IMPACTO SOCIOSANITARIO Y FAMILIAR EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA DE LA LEGALIZACION DE LA MARIHUANA

Dr. Joaquín Callabed

Director del Club de Pediatría Social

INTRODUCCIÓN. ESTADO DE LA CUESTIÓN

La legalización de la marihuana oficial u oficiosa hace que está siendo más aceptada socialmente y el consumo aumenta progresivamente. Es una epidemia peligrosa. El impacto sociosanitario es muy importante.

Es necesario que las familias, jóvenes, maestros y sanitarios conozcan cuáles son los efectos nocivos del uso de la marihuana, los aspectos preventivos y aspectos terapéuticos que puedan ser necesarios.

Se plantean tres preguntas importantes

¿Provoca adicción?

¿Perjudica a la salud?

¿Tiene aplicaciones científicas contrastadas?

Entendemos por toxicomanía la consumición de drogas legales o ilegales que produce efectos dañinos como:

dependencia física

dependencia psíquica

problemas importantes de orden social y legal

urgencia médicas por sobredosis o síndrome de abstinencia

Hablando de estos temas de toxicomanías es conveniente distinguir ente uso que puede ser de tipo puntual, abuso que supone diariamente y dependencia que sería un abuso compulsivo e incontrolado.

También es importante conocer los riesgos que supone este consumo de marihuana como escalón para otros más importantes y peligrosos como sucede con frecuencia.

En todo tema expositivo sanitario entiendo que además de la descripción detallada de la epidemiología y de la clínica y diagnóstico deben abordarse aspectos preventivos y de intervención terapéutica sobre el adicto y su entorno.

Vamos a desarrollar diversos puntos

1.La marihuana

2.Epidemiología

3.Motivos de consumo

4.Efectos de la marihuana

1.Efectos a largo plazo

2.Consumo excesivo puntual

5.Diagnósticos relativos al uso de consumo de drogas

6. Prevención de adicciones

1.Agentes de prevención

2.Estrategias informativas

7.Intervención en adolescentes.

1.Fases de la intervención

8.Desintoxicación y deshabituación

Técnicas de crecimiento personalidad

Técnicas motivacionales

Intervención con la familia

Trabajo con grupos de jóvenes

9. Consideraciones finales

10.Referencias bibliográficas

1.LA MARIHUANA

Aunque el cannabis contiene más de 400 componentes químicos diferentes, el ingrediente principal que afecta a la mente es el THC. La cantidad de THC (delta-g-tetrahidrocannabiol) en la planta del cáñamo determina el poder de la droga.

Los niveles de THC eran de un promedio de un 1% en 1974 y un 4% en 1994. En 2008, los niveles alcanzaron el 9,6%, el nivel más alto hasta entonces desde que se iniciara el análisis de drogas en la década de los 70.

Las sustancias químicas de la marihuana se encuentran en el cuerpo mucho después de haber tomado la droga.

2. EPIDEMIOLÓGÍA

Consumo general por edades

entre 15 y 17 años los chicos consumen un 20,3 % y las chicas un 15,3 %

entre 18 y 25 años los chicos consumen un 42,7 % y las chicas un 26, 5%

Consumen por primera vez: a los 10-12 años un 2%,a los 13-14 años un 10%,y a los 15-17 años un 43%.

La marihuana en Estados Unidos

Más de 94 millones de personas en los Estados Unidos han admitido consumirla al menos una vez.

De acuerdo a la Encuesta Nacional sobre Uso de Drogas y Salud de 2007, 2,1 millones de personas en los Estados Unidos probaron la marihuana por primera vez ese año.

El 6,7% de chicos entre los 12 y 17 años de edad eran usuarios comunes de marihuana en 2007.

De acuerdo a las estimaciones del gobierno de los Estados Unidos, la producción local de marihuana se ha incrementado diez veces en los últimos veinticinco años: de 1.000 toneladas métricas en 1981 a 10.000 toneladas métricas en 2006. No es sorprendente, que el 58% de los jóvenes de 12 a 17 años declaren que el porro es fácil de obtener. Los consumidores de marihuana en los Estados Unidos gastaron unos 10,5 mil millones de dólares en esta droga el año 2000.

En 2005, 242.200 visitas en salas de urgencias en los Estados Unidos implicaban marihuana.

De acuerdo con la Agencia Antidroga de los Estados Unidos, un elevado porcentaje de aquellos que fueron arrestados por crímenes dieron positivo en el test de consumo de marihuana. A nivel nacional, el 40% de los adultos a los que se les hizo la prueba dieron resultados positivos en el momento de su arresto.

De los adultos de 26 años o más, que usaron marihuana antes de los 15, el 62% pasaron a consumir cocaína en algún momento de su vida; el 9% pasaron a consumir heroína al menos una vez; y el 54% hicieron uso no recetado de fármacos que alteran la mente.

Después del alcohol, la marihuana es la segunda sustancia que más frecuentemente se encuentra en el cuerpo de los conductores involucrados en accidentes automovilísticos fatales.

3. MOTIVOS DEL CONSUMO

Diversos factores en el motivo del consumo:

Un concepto de libertad peculiar “libertad es hacer lo que yo quiera”

Una forma de contestar los valores de una sociedad que rechazan

Sed de aventuras

El mito de la ambrosía. La felicidad sin esfuerzo.

La presión del grupo de amigos es un motivo fundamental.

Deseo de ser aceptado en rituales de grupo en los que si no consume es rechazado

Reacción personal a un vacío espiritual, a un fracaso escolar, o a una situación familiar compleja y disociada.

La fácil accesibilidad a la compra.

Expectativas positivas respecto al consumo

Falta de información de efectos a largo plazo

“Está de moda”.

“Las modas son mas peligrosas que las infecciones”

Aislamiento e introversión acentuados

4.EFECTOS DE LA MARIHUANA

En el cerebro, el THC se adhiere a los receptores de cannabinoides que se encuentran en las células nerviosas, lo que afecta la forma en que estas células funcionan y se comunican unas con otras.

Los receptores de cannabinoides son abundantes en las partes del cerebro que regulan el movimiento, la coordinación, el aprendizaje y la memoria y funciones cognitivas más complejas como el juicio y el placer.

El THC puede conectarse a las moléculas llamadas receptores cannabinoides que se encuentran en las neuronas en estas regiones del cerebro y las activan, perturbando así varias funciones mentales y físicas.

El THC es capaz de alterar el funcionamiento del hipocampo y la corteza orbital frontal, áreas del cerebro que le permiten a una persona poder crear nuevas memorias y cambiar su foco de atención.

Al igual que la mayoría de las drogas, el THC estimula las neuronas en el sistema de gratificación para liberar la sustancia química dopamina a niveles más altos de los que normalmente son liberados como respuesta a estímulos naturales.

Este flujo de dopamina contribuye a la sensación placentera de “doparse” que buscan las personas que usan marihuana recreacionalmente

El uso de marihuana está demostrado científicamente que afecta el pensamiento e interfiere con la habilidad de aprender y hacer labores más complejas.

El THC también perturba el funcionamiento del cerebelo y los ganglios basales, la postura, la coordinación y la reacción temporal. Esta es la razón por la cual las personas que han fumado marihuana sufren una reducción en su capacidad para conducir de una forma segura

Los receptores de cannabinoides son abundantes en las partes del cerebro que regulan el movimiento, la coordinación, el aprendizaje y la memoria y funciones cognitivas. Los consumidores pueden experimentar un episodio de psicosis aguda, el cual incluye alucinaciones, espejismos y una pérdida de pertenencia de identidad personal.

Además, a las madres que están amamantando se les advierte que hay estudios que indican que el THC es excretado en la leche materna en cantidades moderadas.

4.1 Efectos a corto plazo

Resistencia disminuida a enfermedades comunes (resfriados, bronquitis, etc.)
Supresión del sistema inmunológico
Trastornos de crecimiento
Incremento de células en el cuerpo anormalmente estructuradas
Reducción de las hormonas sexuales masculinas
Destrucción de las fibras pulmonares y lesiones cerebrales que podrían ser permanentes
Capacidad sexual reducida
Dificultades en el estudio: se reduce la habilidad para aprender y retener información
Apatía, adormecimiento, falta de motivación
Cambios de personalidad y humor
Incapacidad para comprender cosas claramente

Debido a que se produce una tolerancia, la marihuana lleva a sus consumidores a tomar drogas más fuertes para lograr el mismo viaje. Cuando los efectos empiezan a desaparecer, la persona puede cambiar a drogas más potentes para liberarse de condiciones indeseadas que le impulsaron a tomar marihuana en primer lugar.

La gran mayoría de los adictos a la cocaína (99.9 %) empezaron consumiendo primero “drogas de acceso”, como la marihuana, el cigarrillo o el alcohol. Por supuesto, no todos los que fuman marihuana y hachís pasan al consumo de drogas más fuertes. Algunos nunca lo hacen. Otros dejan de fumar marihuana por completo. Pero algunos recurren a drogas más fuertes.

Un estudio encontró que los jóvenes (entre 12 y 17 años) que fuman marihuana, son 85 veces más propensos a consumir cocaína que los chicos que no fuman marihuana, y que el 60 por ciento de los chicos que fuman marihuana antes de los 15 años, pasan a consumir cocaína.

Cabe recalcar, sin embargo, que la mayoría de las personas que usan marihuana no terminan usando otras sustancias “más potentes”. Asimismo, la sensibilización cruzada no es un fenómeno únicamente relacionado con la marihuana. El alcohol y la nicotina también disponen al cerebro a tener una respuesta más aguda a otras drogas y son también, como la marihuana, típicamente usadas antes que una persona progrese a usar otras sustancias más peligrosas.

También es importante destacar que otros factores aparte de los mecanismos biológicos, como el ambiente social que rodea a una persona, también son factores críticos en el riesgo de que una persona use drogas.

4.2 Consumo excesivo puntual (intoxicación – sobredosis)

Los jóvenes deben ser conscientes de estos peligros inmediatos de las drogas, además del riesgo de dependencia y de las consecuencias negativas que tienen a medio y largo plazo

De acuerdo con las Naciones Unidas, 158,8 millones de personas por todo el mundo consumen marihuana… más del 3,8% de la población mundial.

Patrón de consumo de riesgo

En realidad, el consumo de riesgo se define de forma diferente para las diferentes sustancias, debido a que cada una de ellas posee propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas diferentes.

Signos y síntomas de consumo de drogas y primeros problemas

Cambios notables en el aspecto físico (adelgazamiento, palidez o enrojecimiento, ojeras, pupilas dilatadas o contraídas, ojos enrojecidos, cansancio permanente, somnolencia, aumento o disminución del apetito, exceso de sed, náuseas o vómitos, etc.)
Pérdida de los hábitos básicos de higiene corporal
Pasan cada vez más tiempo fuera de casa (salidas frecuentes y prolongadas). Ausencias injustificadas de casa, la escuela o el trabajo
Desmotivación hacia actividades habituales: domésticas, académicas, laborales, absentismo, bajo rendimiento, quejas de profesores y compañeros
Cambios en el grado y la calidad de la comunicación familiar (evitación, aislamiento)
Desinterés general hacia las actividades que antes le interesaban (actividades de ocio, música, forma de vestir, etc.) y hacia cualquier asunto que no sean sus propias actividades actuales, sus relaciones y salidas
Cambios persistentes en los ritmos normales de sueño y vigilia, no debidos a otras causas
Pasividad e indiferencia ante los acontecimientos importantes, “desconexión” de la realidad próxima (“pasotismo”)
Aumento de las necesidades económicas sin que se puedan identificar los gastos concretos. Préstamos, hurtos, deudas, etc.
Síntomas de enfermedad física (náuseas, mareos) y resistencia a acudir o a ser acompañado al médico
Cambios en los hábitos alimentarios: falta de apetito, comer fuera del horario habitual, “saltarse” algunas comidas, comer dulces, picar entre horas, etc.
Utilización de las mentiras como mecanismo habitual para evitar problemas
Cambio de amigos, especialmente si los nuevos compañeros presentan comportamientos desviados, consumen drogas, no los traen a casa o se niegan a hablar de ellos (“malas compañías”)
Utilización de estrategias para “disimular” posibles consumos: gafas de sol, colonia, chiclets, elixir bucal, etc.
Ideas extrañas, explicaciones poco creíbles de determinados acontecimientos, etc.
Cambios de humor, irritabilidad, indiferencia, apatía, se vuelven silenciosos y poco afectuosos
Estados de aburrimiento y apatía, seguidos de estados de angustia o nerviosismo
Desaparición de medicinas, bebidas con alcohol o dinero en casa
Hallazgo de drogas entre sus cosas (que supuestamente pertenecen a “un amigo”)

Con el tiempo, el uso habitual de drogas empieza a producir consecuencias negativas cada vez peores:

Trastornos físicos: cefaleas, ansiedad, dolores musculares, insomnio, inapetencia, náuseas, sobredosis, etc.

Trastornos psicológicos: síntomas de abstinencia y de dependencia, crisis de angustia, alteraciones de memoria, emocionales y motivacionales, problemas cognitivos en general, irritabilidad, trastornos sexuales, ideas paranoides, etc.

Trastornos sociales: conflictos familiares, escolares y laborales, accidentes, violencia, vandalismo, contacto con el mundo marginal (tráfico ilegal, prostitución, actividades delictivas), etc.

5.DIAGNÓSTICOS RELATIVOS AL USO DE DROGAS EN EL DSM-IV

Abuso de drogas: Tipo de consumo habitual que ha llegado a producir consecuencias negativas en el plano físico, psíquico o social, sin llegar a ocasionar síntomas de dependencia.

Dependencia de drogas: Conjunto de fenómenos conductuales, cognitivos y fisiológicos que se desarrollan tras el consumo repetitivo de una sustancia adictiva, caracterizado principalmente por la dificultad para controlar su consumo, bien sea por un deseo irresistible de experimentar sus efectos placenteros (dependencia psicológica), o bien para evitar los síntomas de abstinencia (dependencia física). Cuando aparece la dependencia, la vida del sujeto empieza a girar alrededor de la droga, convirtiéndose ésta en una prioridad.

6. PREVENCION DE ADICCIONES

La prevención primaria estaba dirigida a los jóvenes que aún no habían probado las drogas, con el fin de evitar que se iniciasen en el consumo o retrasar al máximo el contacto con las drogas.

La prevención secundaria o intervención precoz iba dirigida a aquellos que ya se habían iniciado en el consumo de forma experimental, con el fin de evitar que se desarrollasen los problemas típicos derivados del consumo.

La prevención terciaria consistía en el tratamiento de la drogodependencia y los problemas asociados.

1.Agentes de prevención

La tarea de prevenir debe ser compartida por todos los agentes socializadores del individuo: padres y familiares, maestros, profesionales socio-sanitarios, líderes juveniles, policías, jueces, guardia urbana, farmacéuticos, etc.

Así, los padres deberían hacer énfasis en estrategias de prevención inespecífica como la educación en valores o el desarrollo de la afectividad, el personal sanitario podría encargarse principalmente de la educación para la salud, mientras que en la escuela se podría abordar prioritariamente la información sobre drogas y las llamadas “habilidades para la vida”, de las que más tarde hablaremos.

2.Estrategias informativas

Para que la transmisión de información sobre drogas sea útil para fomentar comportamientos preventivos en los jóvenes debe cumplir una serie de características:

Ser objetiva, creíble, basada en conocimientos científicos, farmacológicos, etc. y teniendo como referencia fuentes fiables de información.
Adaptada a las necesidades de los menores a los que nos dirigimos, partiendo de sus experiencias y de lo que ya conocen, para que los mensajes puedan captar y mantener su atención.
Utilizar mensajes sencillos, claros, no coercitivos, sino que favorezcan la reflexión para que sea el joven el que acabe desarrollando su propio criterio.
Favorecer en los jóvenes una actitud crítica frente al modelo consumista de ocio actual y la percepción del que no consume drogas como alguien con personalidad, más inteligente que los demás y con más libertad para elegir frente a las presiones al consumo.

7. INTERVENCION CON ADOLESCENTES

¿Cómo acercarse a los adolescentes? ¿Cómo comunicarse y conectar con los jóvenes? ¿Cómo transmitirles la información? ¿Cómo conseguir que hagan cambios que ellos, en principio, no desean?.

Para conseguir que el acercamiento al adolescente tenga éxito y que las intervenciones preventivas en temas de drogas sean eficaces, diversos autores han propuesto una serie de recomendaciones.

Crear un ambiente agradable y de confianza
Mostrar autenticidad, honestidad, aceptación, respeto y sensibilidad
Ofrecer flexibilidad y dinamismo: Los adolescentes no son todos iguales y, además, están en una etapa de cambio, por lo que las intervenciones deben poder evaluarse constantemente y adaptarse a la evolución y características particulares de cada joven.
Entender al adolescente globalmente: El consumo de drogas en un adolescente guarda relación con su estilo de vida, su adaptación, su entorno, sus dificultades en diversas áreas.
Dar prioridad a la intervención educativa sobre la terapéutica: Se trata de acompañar al adolescente en su proceso de crecimiento y maduración personal, orientándole pero sin ser demasiado directivo..
Es muy importante detectar y fomentar los factores de protección del sujeto y de su ambiente. A menudo nos centramos únicamente en intentar reducir los aspectos negativos sin darnos cuenta de que es más sencillo potenciar los aspectos positivos que pueden contrarrestarlos
La intervención sobre la familia es crucial, aunque no siempre es posible ni fácil.
Siempre que sea posible se debe intervenir en entornos normalizados, sin desvincular al menor de su vida cotidiana
Trabajar de forma interdisciplinar y en red, coordinando los diversos servicios y recursos del entorno del joven, para facilitar la detección precoz de jóvenes en riesgo, establecer los criterios de derivación, evitar solapamientos entre actuaciones y el “peregrinaje” de los jóvenes por diferentes servicios que no aciertan con su problema.

1.Fases de la intervención

Detección: Por lo general suelen ser los padres preocupados por el consumo de drogas de sus hijos los que los llevan al médico o a un programa especializado. Sin embargo, el papel de los pediatras, médicos de cabecera y maestros es fundamental para favorecer la detección precoz de los casos de riesgo.

Otros agentes sociales que tienen un importante papel en la búsqueda activa de casos de riesgo en relación con el consumo de drogas u otros comportamientos de riesgo social son los educadores de calle, que suelen trabajar en contacto con servicios sociales,

Acogida: El primer contacto con el joven consumidor es muy importante. El adulto de referencia debe mostrase próximo, afectivo y comprensivo, además de transmitir interés y respeto por el mundo del joven. Debe demostrarle aceptación incondicional, aunque no esté totalmente de acuerdo con las ideas o comportamientos del joven y, por otro lado, preocupación por los riesgos que corre y por sus problemas.

Motivación: En esta fase se utilizan las estrategias propias de la entrevista motivacional para tratar de conseguir que el joven acepte primero revisar su forma de consumir (evaluación) y más tarde se comprometa con el cambio. En ocasiones se intenta hacer en una sola entrevista (“intervención breve”) pero lo más habitual es que sean necesarias varias entrevistas de motivación.

Evaluación: Se debe realizar cuando el joven nos deje “entrar en su mundo”. Se trata de plantear una evaluación lo más completa posible de la realidad física, psicológica y social del joven y de ayudarle a analizar los resultados para que sea el propio joven el que se plantee en qué punto está y tome decisiones en consecuencia a partir de ahí.

La evaluación debe incluir la historia de consumo, los factores individuales o ambientales que incitan o promueven este consumo (facilitar las relaciones sociales, impulsividad, disminuir el malestar emocional, dificultad para decir no, etc.) además de otros aspectos que pueden servir de factores protectores. Se debe tener en cuenta todos los entornos del sujeto: amigos, escuela, familia, trabajo, ocio, etc.

Actuaciones médico, psico y socio-educativas: A partir de que el sujeto acepta la intervención para reducir o abandonar su consumo de sustancias, se pueden llevar a cabo diversas actuaciones.

Las actuaciones en medio abierto suelen ser actividades educativas y de seguimiento desde la escuela, centros juveniles o centros de asistencia ambulatorios. También se realizan actividades en régimen semiabierto que consisten en asistir a centros de día en los que los jóvenes asisten a grupos, talleres, toman su medicación, etc. Por último, en los casos más graves se utiliza el medio cerrado o entorno protegido. Se trata de comunidades juveniles o programas residenciales, que se utilizan cuando es preciso separar al adolescente temporalmente de su medio habitual, sea porque su familia está desbordada, desestructurada o es demasiado protectora, o bien porque su medio social es nocivo debido al contacto con amigos consumidores, traficantes, el mundo marginal, etc.

8. DESINTOXICACION Y DESHABITUACIÓN

Desintoxicación. Puede realizarse ambulatoriamente o mediante un ingreso en una unidad especializada. Suele realizarse con ayuda de tratamiento farmacológico.

Deshabituación: Durante este proceso el joven aprende a “vivir sin drogas”, lo cual puede requerir establecer diferentes objetivos, dependiendo de cada caso:

Recuperación orgánica y psicológica de los trastornos relacionados con el consumo. En ocasiones es necesario atender las patologías de base como depresión, ideas obsesivas, paranoides o trastornos de la personalidad con ayuda de tratamiento farmacológico y/o psicológico.

Técnicas cognitivo conductuales para afrontar la vida sin drogas (establecimiento de metas, manejo de los síntomas de abstinencia y el deseo de consumir, prevención de recaídas, etc.)

Seguimientos para revisar medicación, reforzar los éxitos y analizar las dificultades sin culpabilizar.

Rehabilitación social, escolar, familiar y laboral mediante talleres de formación laboral, de actividades lúdicas y gestión del ocio (cambio de estilo de vida), cursos de técnicas de estudio, terapia familiar, etc.

1.Técnicas de crecimiento personal y habilidades para la vida

Se trata de facilitarles a los jóvenes los aprendizajes necesarios para una vida sin drogas, mediante técnicas psicológicas que permitan el desarrollo de una identidad propia, autoestima, pensamiento crítico, razonamiento moral, libertad y autonomía en la toma de decisiones o responsabilidad sobre los propios actos.

También es importante entrenar a los jóvenes en habilidades sociales como la comunicación asertiva, hacer frente a la presión de grupo o hacer amigos. Por último, es fundamental trabajar las habilidades emocionales y cognitivas que permiten afrontar el estrés y el malestar emocional, resolver conflictos y problemas, controlar la propia impulsividad, combatir el aburrimiento, la soledad o la apatía.

2.Las técnicas motivacionales

Las técnicas de detección precoz e intervención motivacional breve en consumidores de drogas, han mostrado resultados altamente satisfactorios en los últimos 25 años

Los 5 principios generales de la entrevista motivacional:

Expresar empatía (mostrar entendimiento, comprensión, interés y respeto, sin juzgar)
Analizar la ambivalencia (balancear los pros y los contra de la conducta a cambiar)
Evitar la confrontación y la discusión
Allanar las resistencias
Reforzar la autoeficacia (énfasis en la responsabilidad del paciente sobre sus éxitos y sus errores, y en su capacidad para cambiar)

3.Intervención con la familia

Es importante que se sientan acogidos, comprendidos y apoyados en el camino que deberán emprender. Hay que proporcionar respuestas inmediatas y que adquieran la confianza de poder acudir cada vez que lo crean necesario.

Como norma general, también se ofrece a los padres información sobre las drogas para que conozcan sus efectos, sus consecuencias, las motivaciones que tienen los jóvenes para consumirlas, cómo detectar un consumo problemático, cómo supervisar a los hijos sin perseguirlos, cómo deben actuar cuando empiezan a consumir o empiezan a manifestarse problemas de dependencia.

En el caso de que en la familia del joven se den situaciones de riesgo, se debe intentar contrarrestarlas (ej: alcoholismo paterno, trastornos mentales en los padres, dificultades en la relación de pareja o en la relación padres-hijos, problemas de subsistencia, familias desestructuradas o multiproblemáticas, etc.)

4.El trabajo con grupos de jóvenes

En la prevención universal, e incluso en la selectiva, el trabajo en grupo se suele realizar en la escuela o en centros socio-educativos para facilitar a los jóvenes información sobre conceptos relacionados con las drogas y habilidades para manejarse en un mundo en el que la oferta de drogas está a la orden del día. Suelen utilizarse técnicas de discusión de grupo, lluvia de ideas, role-playing, etc.

9.CONSIDERACIONES FINALES

A la vista de los datos epidemiológicos y científicos realizados podemos considerar que la marihuana puede producir efectos perjudiciales como:

Efectos físicos y psíquicos importantes y graves

Puede conducir a consumos y adicciones de mayor riesgo y por tanto es adictiva.

Problemas importantes de orden sociofamiliar y sanitario.

Respecto a que sea un medicamento eficaz contra el dolor y aunque la FDA no le ha reconocido cualidades terapéuticas estrictas , no es razón para extenderla de un modo generalizado y sin controles médicos estrictos.

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