BIOÉTICA. PRINCIPIOS BIOÉTICOS. LA DELIBERACIÓN MORAL. PROCEDIMIENTOS DE DELIBERACIÓN.
El “papel público” de las éticas aplicadas no consiste solo en participar en las deliberaciones públicas y en fomentar el uso público de la razón, sino también en encarnar sus convicciones en la vida cotidiana generando un “bien público”.
Adela Cortina
ESQUEMA EXPOSITIVO
1. BIOÉTICA. CONCEPTO (POTTER 1971)
2. DATOS HISTÓRICOS EN BIOÉTICA
3. LOS CUATRO PRINCIPIOS BIOÉTICOS (DIEGO GRACIA)
4. LA DELIBERACIÓN MORAL.CONDICIONES
5. PROCEDIMIENTOS DE DELIBERACIÓN
6. COMO ATENDER AL VULNERABLE COVID 19
6.1 CONCEPTO DE VULNERABILIDAD
6.2. DECLARACIONES UNIVERSALES SOBRE LA VULNERABILIDAD
6.3 ATENCIONES SANITARIAS A LOS VULNERABLES
1. DERECHOS DE LOS PACIENTES
2. TRIAJE DE PACIENTES
3. ATENCIONES SANITARIAS A LOS VULNERABLES
4. ATENCIÓN PERSONALIZADA
5. LIMITACIÓN DE LA LIBERTAD
6. CUIDADOS SANITARIOS
7. DISCUSIÓN SOBRE LAS EVIDENCIAS OBSERVADAS
8. CONSIDERACIONES FINALES
INTRODUCCIÓN
En el presente artículo se expone el concepto de Bioética acuñado en los años 70 del pasado siglo , así como la deliberación moral y los procedimientos de deliberación para establecer puentes entre la ciencia y los valores. Finalmente se opina sobre aspectos bioéticos en la pandemia Covid 19 con particular acento en los mas vulnerables.
Palabras clave: Bioética, Deliberación, Vulnerabilidad, Covid 19
1. BIOÉTICA. CONCEPTO (POTTER 1971)
La Bioética es la disciplina que estudia aspectos éticos de la Medicina y la biología en general y las relaciones del ser humano con los restantes seres vivos.
Según Potter (1971) “el objetivo de la bioética es contribuir al futuro de la especie humana promocionando la formación de una nueva disciplina. Hay dos culturas -ciencia y humanidades- que parecen incapaces de unirse una a la otra y si esta es parte de la razón de que el futuro de la humanidad sea incierto, entonces posiblemente podríamos fabricar un puente hacia el futuro construyendo la disciplina de la bioética.
Los valores éticos no pueden ser separados de los hechos biológicos. La humanidad necesita una nueva sabiduría que le proporcione el conocimiento de como usar el conocimiento para la supervivencia del hombre y el aumento de la calidad de vida”. Posteriormente aparecieron otras obras sobre Bioética como Kieffwe(1979) y Engelhardt(1986).
Otra definición de Bioética la da La Asociación Bioética Fundamental y Clínica, a la que el autor pertenece, y considera que la Bioética es ofreder una visión rigurosa de los conflictos bioéticos y convertirse en un lugar donde de encuentro pluridisciplinar donde tenga cabida la deliberación, el discernimiento, el acuerdo razonado o el disenso razonado
La bioética surge ante la necesidad de responder y tratar de solucionar los grandes conflictos que plantean hoy los hechos científicos y las tecnologías, su uso y aplicación al ser humano, a la vida y a la supervivencia del planeta, medio ambiente y trato debido a los animales.
- Bioética Clínica: parte de la Bioética que se ocupa de los problemas éticos de la aplicación de la ciencia y la tecnología médica a las personas, sanas o enfermas. Una aportación importante fue la de Hellegers en el Kennedy Institute of the Bioethics.
- Warren Reich opina que la Bioética es el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y de la salud examinadas a la luz de los valores y de los principios morales
- Bioética de las Organizaciones Sanitarias: parte de la Bioética que se ocupa de la deliberación sobre los valores relevantes para una organización sanitaria y de su aplicación a todos los procesos (clínicos y de gestión) que realiza en orden a convertirla en una institución de excelencia.
- Bioética social: Su centro de atenciónes la problemática de la justicia y el desarrollo social, como el mejoramiento de las condiciones de vida de la población en equilibrio con el medio que inreractúa.Hace énfasis en la promoción fr derechos humanos en una sociedad plural
2. DATOS HISTÓRICOS EN BIOÉTICA
“Allí donde está el amor a los hombres está también el amor al arte”.
Hipócrates
Suele decirse que el Código de Nuremberg de 1947 redactado para juzgar a los médicos de la Alemania nazi abrió un camino de no retorno en la evaluación ética de la investigación en seres humanos. El primer código elaborado con este fin en Alemania en 1931, ya incluía los elementos básicos del Código de Nuremberg (necesidad de consentimiento voluntario, la valoración de los beneficios y riesgos para la investigación tanto a los sujetos como a la sociedad y otros como el respeto especial por los menores o por los menos favorecidos socialmente.
La declaración de Helsinki en 1964 culmina un largo debate en el seno de la Asociación Medica Mundial en un intento por demostrar la capacidad de autorregulación ética de la clase médica en lo concerniente a la investigación. La declaración fue revisada en tres ocasiones. Se acordó pasar de las recomendaciones a las exigencias legales. Un paso importante fue la Constitución de Comités independientes para juzgar éticamente la investigación. En 1974 se constituyó en EE.UU. La Comisión Nacional para la protección de las personas objeto de experimentación biomédica y de la conducta. Esta comisión dio a luz el Informe Belmont en 1978. En el se formulan tres principios éticos básicos que la investigación debe respetar: autonomía, beneficencia y justicia.
El término bioética fue acuñado por Van Rensslaer Potter (1970) que lo cita en su libro “Un puente hacia el futuro” y la plasmación inicial de sus principios : respeto por las personas, beneficencia, y equidad, ocurre con la publicación del Informe Belmont (1974-1978) por la National Comission. Posteriormente Beauchamp y Childress, proponen que los valores que entren en juego y que discuten en Bioética giraban en torno a cuatro principios:
Autonomía
Beneficencia
No maleficencia
Justicia
La bioética , como todo hallazgo nuevo, supone una sacudida a veces violenta en las creencias básicas del hombre y de la ciencia del momento. Esta sacudida es necesaria para que la nueva verdad abra la puerta, para que penetre la inercia de la mente. El soliloquio, la altanería y las verdades apodicticas son armaduras que no dejan ver el futuro.
3. LOS CUATRO PRINCIPIOS BIOÉTICOS (DIEGO GRACIA)
Estos principios (Gracia D. Fundamentos de Bioética) han adquirido la siguiente formulación.
1. Principio de autonomía
Se debe respetar las preferencias de las personas y se debe promover la expresión de dichas preferencias.
De algún modo es la capacidad del paciente de servirse de su propio entendimiento en sentido positivo, sin la dirección del médico, siempre que la persona sea autónoma y responsable.
2. Principio de beneficencia
Es el principio ético que obliga no solo a no hacer el mal sino a hacer el bien. Se debe hacer o promover el bien hacia las personas respetando los ideales de vida buena de cada una de ellas. No se puede hacer el bien en contra de su voluntad.
Promueve el mejor interés para el paciente sin tener en cuenta su opinión y basado en los conocimientos profesionales del médico. Hay que produrar que este principio no colisione con los de autonomía y justicia.
3. Principio de no maleficencia
No se debe hacer o promover una daño o perjuicio deliberadamente a otro por acción o por omisión. Es la clásica frase latina “primun non nocere” (primero no hacer daño), que también incluye la adecuación riesgo/beneficio. Su contenido tiene que ver con la competencia del médico y viene definido por la lex artis y los criterios de indicación, no indicación y contraindicación . Hay que analizar las circunstancias del caso (lex artis ad hoc).Este principio aparece citado por primera vez en el informe Belmont (1978).
Siempre debe prevalecer el beneficio sobre el perjuicio.
4. Principio de justicia
Deben repartirse de forma equitativa las cargas y beneficios dentro de la sociedad. Las diferencias solo se pueden justificar si van en beneficio de las más desfavorecidas.
Hay que trtar a cada uno como corresponda con la finalidad de disminuir las situaciones de desigualdad (ideológica, social,cultural,económica etc. Hay que evitar situaciones de desigualdad. Hay que determinar las características relevantes para la distribución de recursos sanitarios: necesidades personales, mérito, capacidad económica, esfuerzo personal etc. La política sanitaria se basa en el principio de gestión y será tanto mas justa en cuanto consiga una mayor igualdad de oportunidades para compensar las desigualdades
4. LA DELIBERACIÓN MORAL. CONDICIONES
La verdad no es tanto algo que se alcanza o se posee, cuanto un camino, un talante, un modo de ser o de vivir en perpetua e inacabable búsqueda.
Diego Gracia
La deliberación es en si un método, un procedimiento. Es un método idóneo en ética clínica. Consiste en la ponderación de los factores que intervienen en un acto o situación concretos a fin de buscar su solución óptima o cuando no es posible la menos lesiva. La deliberación puede ser individual o colectiva, ya sea en la clínica (relación médico-paciente, Comités de Ética Asistencial, o Comités de Investigación Clínica) o en Tribunales de Justicia con juez o un jurado y se delibera sobre lo que permite diferentes cursos de acción en orden a buscar el más adecuado.
La bioética es un modelo para buscar la calidad, la excelencia en el trabajo, en la ética profesional del día a día. Kant aspiraba a una Comunidad Ética cosmopolita regida por “leyes morales comunes”.
Condiciones de la deliberación moral
- Buena voluntad y búsqueda de la verdad (no es un comportamiento natural, sino moral)
- Cierto grado de humildad o modestia intelectual (la soberbia y la vanidad son malas compañías)
- Ausencia de restricciones psicológicas graves (miedos, angustia, prejuicios rígidos)
- Capacidad de dar razones que muevan los sentimientos (persuasión)
- Deseo de entendimiento y comprensión de la situación (información, toda la necesaria)
- Escucha atenta e intercambio con otros de opiniones y argumentos (empatizar y dinamizar)
- Respeto por los otros cuando se está en desacuerdo (hay valores morales incompatibles)
- Precisa de conocimientos, habilidades y ciertos rasgos de carácter (talento y talante)
- Exige la ausencia de actitudes manipuladoras o coactivas (se pervierte el debate)
- Necesita la virtud de cada uno y la prudencia de todos (es un proceso educativo continuo)
- Cooperación y colaboración en equipo (confianza, lealtad, sentido de grupo)
- Análisis público y crítico de los propios puntos de vista (el momento y la oportunidad)
- Búsqueda del consenso legítimo (no a cualquier precio) y aceptación del disenso justificado.
- No asumir la infalibilidad e inmutabilidad de las decisiones tomadas (hay incertidumbre)
- Ajustamiento al marco legal vigente (en el país), aún cuando la ética pueda desbordarlo.
5. PROCEDIMIENTOS DE DELIBERACIÓN
La excelencia profesional, es la “superior calidad o bondad que hace digno de singular aprecio y estimación algo”
Diccionario de la RAE
Procedimiento secuencial en ética clínica
- Presentación del caso por la persona responsable, después de recoger y ordenar todos los datos pertinentes (hechos). Como decía Javier Gafo la buena ética clínica debe comenzar con con los buenos datos clínicos.
- Discusión de los aspectos médicos, biológicos y biográficos de la historia clínica (hechos)
2. 1. Problemas de salud física y psíquica (enfermedad mental)
2. 2. Problemas psicológicos y emocionales
2. 3. Problemas de la relación sanitaria
2. 4. Problemas sociales y económicos
2. 5. Problemas legales (reales o potenciales)
- Identificación de los problemas morales que presenta (valores)
Definir cada uno, establecer las posibles relaciones entre ellos, señalar el/los más relevantes, sintetizar el principal recogiendo todos los matices necesarios.
4. Elección de la persona responsable del caso del problema moral que a él le preocupa y quiere que se analice.
5. Identificación de los valores éticos en conflicto (valores)
6. Elección del problema ético motivo de la preocupación y proposición para el debate colectivo (valores)
7. Identificación de todos los cursos de acción posibles (deberes)
– Establecer el árbol de decisión con los cursos extremos e intermedios
8. Deliberación del curso de acción óptimo (deberes)
8.1 Contraste con los principios éticos (deberes)
– Análisis y discusión de los principios involucrados en el caso
– Autonomía y Beneficencia
– No Maleficencia y Justicia
– Identificar los conflictos entre los valores implicados
8.2. Evaluación de las consecuencias previsibles (deberes)
-Análisis del contexto y de las circunstancias
– Examen de si se puede y se debe hacer excepción a los principios.
9. Toma de decisión (deberes)
9.1 Contraste con el canon de moralidad
10. Justificación o razonamiento final (Epicrisis)
– Argumentos en contra de la decisión y objeciones a aquellos para su defensa pública
– Prueba de publicidad ¿estarías dispuesto a defenderla públicamente?
-Prueba de temporalidad¿estarías dispuesto a defenderla dentro de unos días o unos meses?
– Prueba de la legalidad ¿es legal la decisión?
Los problema éticos siempre son conflictos de valor, y los valores tienen como soporte necesario los hechos. El procedimiento de análisis ha de partir de un minucioso estudio de los hechos clínicos. Una buena historia clínica es siempre la base de una buena exploración clínica, también de ética. La experiencia demuestra que siguiendo un procedimiento como el descrito pueden resolverse muchos conflictos morales, o al menos clarificarse las situaciones del conflicto.
6. BIOÉTICA Y PERSONAS VULNERABLES EN LA COVID 19
6.1 CONCEPTO DE VULNERABILIDAD
Vulnerable según la Real Academia es “la persona que puede ser herida o recibir lesión física o moralmente”.
Según Tavaglione “son personas que tienen mas riesgo de que sea denegada la satisfacción adecuada a sus reclamaciones legítimas y merecen especial atención”
Bioética se define como “la salvaguarda de la prudencia y responsabilidad para épocas difíciles, para las circunstancias que amenazan a lo humano”
6.2. DECLARACIONES UNIVERSALES SOBRE LA VULNERABILIDAD
1. La Declaración Universal de Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO 2005 sobre la vulnerabilidad dice así:
“ al aplicar y fomentar el conocimiento científico, la práctica médica y las tecnologías conexas, se debería tener en cuenta la vulnerabilidad humana. Los individuos y grupos vulnerables deberán ser protegidos y se debería proteger la integridad personal de dichos individuos”
2. En la Propuesta de unos Principios de Bioética Europea a partir del Proyecto Biomed II ”Basic Ethical Principes in european bioethics and biolaw” se propuso:
“la vulnerabilidad alcanza el rango de principio moral y los principios que se configuran son: Autonomía, integridad y dignidad.
6.3 ATENCIONES SANITARIAS A LOS VULNERABLES
1. DERECHOS DE LAS PERSONAS VULNERABLES
Principios bioéticos fundamentales: autonomía, beneficencia, no sufrir daño ( primun non nocere) y justicia.
Atención Sanitaria, con recursos sanitarios adecuados y la garantía de asistencia para todos. Terapéutica no significa solo curación sino también servicio y cuidado.
Acompañamiento familiar y asistencia espiritual para quien la desee.
Normas de respeto social: reconocimiento, no humillación, sentido del propio valor, sentido de comunidad o de pertenencia.
2. TRIAJE DE PACIENTES
Es preciso una deliberación a la hora de decidir los cuidados que debe recibir paciente y gira sobre varios puntos: criterios de gravedad, comorbilidad, fragilidad y edad.
La deliberación se define como “la consideración atenta y detenida de los pros y contras de los motivos de una decisión antes de adoptarla y la razón o sinrazón de los votos antes de emitirlos”.
La deliberación debe ser transparente, con personal cualificado académica y profesionalmente para decidir sobre los hechos, los valores y los deberes.
La decisión tomada debería soportar tres pruebas:
La prueba de la legalidad ¿es legal la decisión?;
De la publicidad ¿estarías dispuesto a defenderla públicamente?
De la consistencia temporal ¿tomarías esta decisión caso de esperar unos días o unas semanas?
Es necesario huir de los extremos en las decisiones , buscando el término medio como recomendaba Aristóteles. La moral no tiene certeza matemática.
3. ASIGNACION DE RECURSOS.
Tienen que estar en función de los principios de autonomía, beneficencia y dignidad de los pacientes.
4. ATENCIÓN PERSONALIZADA
Los derechos de las personas vulnerables son:
Principios bioéticos: autonomía, beneficencia, no sufrir daño ( primun non nocere) y libertad.
Normas de respeto social: reconocimiento, no humillación, justicia, sentido del propio valor, posibilidad de desarrollar un proyecto de vida y sentido de comunidad o de pertenencia. Toda persona necesita ser “alguien” y recibir el mensaje próximo de los conviventes.
Atención Sanitaria, con recursos sanitarios adecuados y la garantía de asistencia para todos.
Es conveniente recordar que la excepcionalidad no exime de responsabilidad.
La ética y los derechos del paciente, no es un acompañante en los días de bonanza sino en cualquier momento que sea preciso valorar el comportamiento sanitario.
5. LIMITACIÓN DE LA LIBERTAD
Es la primera vez en la historia que la mayoría de la población mundial debe permanecer en su hogar durante un tiempo prolongado.
Ha demostrado ser una magnífica herramienta de control social.
La covid 19 es una ilustración por excelencia de la globalización.
La disciplina de los pases orientales como China y Corea de sur ha sido mas eficaz que la de países europeos y americanos.
El confinamiento en domicilio ha sido un éxito, pero hay que valorar también cómo se ha actuado con la pobreza extrema, enfermedades crónicas avanzadas o los “sin techo”, por aspectos humanos e higiénicos.
6. CUIDADOS SANITARIOS
El Dr. Henk Ten Have Director de Ética y Ciencias en la UNESCO hace algunas reflexiones sobre la COVID 19 :
El cuidado debe ser el núcleo de la atención médica. Sin embargo gerentes y economistas controlan la atención médica centrándose en la eficiencia y el ahorro de costos. El neoliberalismo ha mostrado su peor cara. Los poderosos administradores se van retirando a sus oficinas mientras médicos y enfermeras hacen su trabajo en primera línea redescubriendo su función y motivación . Las expectativas económicas deben reducirse y deberán facilitar la salud y el bienestar. La asistencia sanitaria no debe considerarse un negocio, ni los hospitales convertirse en empresas comerciales. Los proveedores de salud deben saber que el recurso y el valor mas importante es el cuidado de la salud.
7. DISCUSIÓN SOBRE LAS EVIDENCIAS OBSERVADAS
“ no hay ciencia auténtica, sin reconocimiento del fracaso”
La pandemia Covid 19 ha dejado al descubierto importantes déficits estructurales, asistenciales y de gestión en muchos casos.
Es momento de recordar que los progresos científicos deben ir paralelos a los progesos sociales con labores asistenciales, docentes e investigadoras.La revolución de la seguridad Socialen 1945 pidió una atención separada entre lo sanitario y lo social.
El pensamiento médico debe integrar una dimensión social.El dato estricto científico debe aplicarse a los datos sociales de la población.
La pandemia Covid 19 ha dejado al descubierto importantes déficits estructurales, asistenciales y de gestión en muchos casos. Se ha observado la falta de equipos de protección y pruebas de detección.
Habrá que meditar sobre los mas vulnerables con casi absoluta exclusión del acompañamiento familiar y de la asistencia espiritual en los últimos momentos de la vida.
Las residencias de mayores y centros socio-sanitarios necesitan una revisión urgente.
Inmanuel KANT escribió “ todo hombre es persona y como tal tiene dignidad y no precio”
Alexander RÚSTOW, 1938 propone «la prioridad del sistema de precios, el libre emprendimiento, la libre empresa y un Estado fuerte e imparcial ”.
En el ámbito sanitario y en el ámbito económico los resultados han sido muy malos . Habrá que buscar caminos nuevos para soluciones nuevas.
Van Ranssclaer Potter, creador de la Bioética en 1970, en su publicación “The science of survival” esribió:
“ la humanidad necesita urgentemente una nueva sabiduría que le proporcione el conocimiento para la supervivencia del hombre y la mejora de la calidad de vida”
8. CONSIDERACIONES FINALES
“la ciencia puede descubrir lo que es exacto pero no lo que es justo y humano. El puente entre la ciencia y los valores es la Bioética”.
MARCUS JACOBSON
1. La Bioética es esencial para formar la capacidad de reconocer, articular y resolver desafíos éticos y guiar a las personas y órganos deliberativos. Debe expandirse a gerentes, empresarios, juristas, banqueros, periodistas, políticos (Jesús CONILL, Empresa y ética).
2. No es aceptable que gerentes y economistas controlen la atención médica centrándose en la eficiencia y el ahorro de costos. Las expectativas económicas deben reducirse y deberán facilitar la salud y el bienestar
3. Los cargos de responsabilidad sanitaria deber ser ocupados por profesionales con titulación académica “ad hoc” y experiencia profesional en su campo.
4. La Unión Europea ha demostrado que está en construcción y carente de cohesión en temas sanitarios. Los organismos internacionales como la OMS no han estado a la altura deseable.
5. Los proveedores de salud deben saber que el recurso y el valor mas importante es el cuidado de la salud.
Según Kant “es inconcebible una moral hecha a medida del hombre político” ( La paz perpetua, pp136-137).
No hay ciencia auténtica sin reconocimiento del fracaso .Es precisa una nueva edificación sanitaria ante circunstacias como la pandemia por Covid 19 .
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Dr. Joaquín Callabed jcallabedca@gmail.com
