A PROPOSITO DELLA POLEMICA SUI MECCANISMI D’AZIONE DELLE PILLOLE POST COITALI

Dott. Rudolf Ehmann Abstract/ Riassunto Per il diniego di due ospedali cattolici di Colonia di visitare una donna violentata nel dicembre del 2012 si è innescata una polemica sul rilascio della pillola del giorno dopo (PGD) . Alla fine, il Cardinale Meisner ha deciso di farprescrivere la “pillola del giorno dopo” in caso di stupro dopo aver consultato alcune associazioni professionali di ginecologi, che gli riferirono della disponibilità di una PGD che agisce esclusivamente inibendo l’ovulazione. Si tratta della PGD ellaOne, commercializzata dal 2009 (in Italia dal 2 aprile 2012), il cui principio attivo è l’ulipistral acetato (UPA) e che dovrebbe sostituire la precedente “pillola del giorno dopo” a base di levonorgestrel (LNG). La ricerca condotta nell’ambito di questo studio ha rivelato senza alcun dubbio che l’UPA non solo inibisce l’ovulazione, ma ha anche un effetto inibitorio dell’annidamento dell’embrione. Come modulatore selettivo dei recettoridel progesterone, legandosi ai recettori ai quali normalmente si lega il progesterone ne inibisce la sua azione a favore della gravidanza, causa delle significative modificazioni dell’endometrio (ecograficamente ed istologicamente dimostrate nella ricerca svolta dal National Institute of Child Health and Human Development di Bethesda e pubblicata nel febbraio 2009 su Fertility & Sterility – n.d.t.) in modo da rendere impossibile l’annidamento dell’embrione. Oltre alle risultanze documentali, troviamo affermazioni contrastanti di chi sostiene che l’UPA inibisce solo l’ovulazione, contraddizioni che a loro volta confermano l’effetto inibitorio dell’annidamento. Inoltre, vi sono chiare dichiarazioni delle aziende Watson e HRA, distributrici della ellaOne®, rispetto al suo effetto inibitorio dell’annidamento. L’Istituto di Regolazione Naturale della Fertilità INER (Institut für Natürliche Empfängnisregelung) alla domanda se c’é un lasso di tempo in cui l’UPA può essere somministrato senza il rischio di inibire l’annidamento di un embrione, risponde negativamente in quanto tale termine è puramente teorico, ma in pratica non è possibile stabilirlo, perché non si può escludere completamente l’effetto inibitorio dell’annidamento secondo le osservazioni e conoscenze della regolazione naturale del concepimento. 1. Ragioni per l’autorizzazione della pillola dopo giorno (PDD) in caso di stupro 1.1. Moventi per l’autorizzazione della pillola del giorno dopo Nel dicembre 2012 due cliniche cattoliche di Colonia si rifiutarono di sottoporre all’esame di genetica forense una donna violentata. La donna aveva già ricevuto la pillola del giorno dopo dal medico inviante. Il rifiuto è stato attribuito all’opposizione della Chiesa Cattolica alla pillola del giorno dopo. Ma in realtà nessuna delle due cliniche era stata autorizzata a praticare la prova di genetica forense, solo cinque cliniche pubbliche a Colonia avevano questa autorizzazione. Questa era la ragione propriamente detta per non soddisfare la richiesta della donna. Perché la pillola del giorno dopo venne poi approvata? In seguito il cardinale Meisner viene sottoposto ad un’enorme pressione politica e mediatica: il ministro della Sanità della Renania Settentrionale-Westfalia ha persino minacciato di revocare l’autorizzazione agli ospedali cattolici. I media hanno criticato la Chiesa Cattolica come istituzione retrograda, che non riconosce nemmeno gli standard scientifici. 1.2. Consulti del cardinale Meisner L’Associazione Federale dei Ginecologi BVF (Bundesverband der Frauenärzte) e la Società Tedesca di Endocrinologia Ginecologica e Medicina della Riproduzione DGGEF (Deutsche Gesellschaft für und Gynäkologische Endokrinologie Fortpflanzungsmedizin) sostengono che la pillola del giorno dopo è un contraccettivo e non è abortiva, perché solamente inibisce l’ovulazione, e non l’annidamento, basandosi su uno studio di Kristina Gemzell [et al.], che presiede negli ultimi quattro anni la Federazione Internazionale dei Professionisti dell’Aborto e della Contraccezione FIAPAC (Fédération Internationale des Professionnels Associés et de l’avortement di Contraccezione ). 1.3. Messaggio del Cardinale Meisner del 31 gennaio 2013: «Se, dopo uno stupro, si utilizza un farmaco il cui meccanismo d’azione è quello di prevenire il concepimento con l’intenzione di inibire la fecondazione, è a mio parere giustamente utilizzato. Se, invece, viene usato un farmaco il cui meccanismo d’azione è di impedire l’impianto con l’intenzione di inibire l’annidamento dell’uovo fecondato, non è accettabile perché distrugge attivamente l’inizio della vita dell’ovulo fecondato, che merita la tutela della dignità umana.» [1] Commento del Servizio Stampa dell’Arcidiocesi di Colonia: «La dichiarazione dell’arcivescovo di Colonia, tiene conto delle nuove conoscenze sulla pillola del giorno dopo. Non riguarda la pillola abortiva mifepristone (RU 486, <Mifegyne>), che è ancora inaccettabile secondo la dottrina cattolica. 2 Finora ci si è basati sul presupposto che l’effetto inibitorio dell’annidamento è il meccanismo di azione della pillola del giorno dopo. … A quanto pare questo non corrisponde allo stato attuale della scienza. Tuttavia, la Chiesa deve sempre considerare la conoscenze scientifiche .» [2] 2. Sintesi 2.1. 1) La pillola post-coitale, chiamata anche pillola del giorno dopo in ambiente medico, è un farmaco che, a differenza dei contraccettivi non va presa regolarmente, ma solo se necessario. 2) Dal punto di vista etico, la questione fondamentale è: La “pillola del giorno” dopo inibisce un possibile concepimento o distrugge la vita? Nel complesso, va notato a questo proposito che, indipendentemente dalla valutazione etica delle misure adottate per inibire o prevenire un’ovulazione, tutte queste misure sono attribuite alla categoria di inibizione della vita, cioè, si impedisce la formazione di un nuovo essere umano. Al contrario, le misure che attaccano direttamente o indirettamente una vita già nata sono da considerarsi in modo completamente diverso. In breve, dobbiamo dire che l’inibizione dell’ovulazione per stessa non può mai considerarsi distruzione di una vita. Quindi, possiamo dire chiaramente e inequivocabilmente che l’inibizione dell’ovulazione dovrebbe essere attribuita, senza eccezioni, il livello di impedimento del (possibile) sorgere della vita (concepimento). Una cosa completamente diversa è la cosiddetta inibizione dell’annidamento, perché è un attacco indiretto ad una vita già concepita. E’ vero che questa vita non viene distrutta direttamente, però si causa la sua morte eliminando le basi necessarie alla sua evoluzione. La morte dell’embrione all’inizio della gravidanza di solito si verifica senza che la madre se ne accorga. Tuttavia, rispetto ad una valutazione etica fondamentale è del tutto indifferente se una morte causata artificialmente sia nota o meno. Altrettanto indifferente è il grado di sensibilizzazione e consapevolezza a questa forma di distruzione della vita in alcuni settori della popolazione. Lo studio condotto da Kristina Gemzell et al. si riferisce all’effetto inibitorio dell’ovulazione di ellaOne® (UPA), PiDaNa ®, Norlevo® e Vikela® (LNG). [4] Ma in questo studio non si presta la dovuta attenzione all’effetto inibitorio dell’annidamento. Si omettono o ignorano lavori importanti in questo senso. 2.2 Frequenza di uso Rispetto alla frequenza di uso disponiamo dei seguenti dati informativi Area geografica Frequenza anuale Anno/Tendenza Prescrizione medica Svizzera 107.000 2012[5] No Germania 400.000 In aumento[6] Sí Italia 357.800 2011[6a] Sì Nel mondo 12.000.000 2012/crescente[7] No in tutti i paesi Le pillole del giorno dopo Norlevo (CH, I), Vikela® (A), Postinor® (A) o PiDaNa®, Unofem® e Levogynon® (D), commercializzate a partire dal 2000 (in Francia dal 1999; in Italia dal 1/3/2007), contengono il progestinico levonorgestrel (LNG), che è noto anche come inibitore dell’ovulazione. Tuttavia, in molti casi è documentato il suo effetto inibitore dell’annidamento [8], anche se, secondo recenti scoperte, si afferma che non inibisce l’annidamento.[9] Poiché questi documenti non descrivono un numero sufficiente di casi e presentano difetti di ricerca, non riteniamo qui approfondire oltre l’argomento, tra le altre cose anche perché è data una chiara preferenza per ellaOne ® (UPA). Si prevede che l’UPA sostituirà prossimamente il LNG, come si evince dalla seguente citazione: Farmaco Sostanza attiva e dosi per pillola Unofem LNG (1.500 μg) Duofem LNG (2 × 750 μg) Vikela LNG (1.500 μg) PiDaNa LNG (1.500 μg) NorLevo LNG (1.500 μg ) Levogynon LNG (750 μg) Postinor LNG (1.500 μg) Tetragynon (non più in commercio) LNG + EE2[3] ellaOne UPA (30 mg = 30.000 μg) mifepristone (200 mg) Mifegyne a) In Svizzera, Germania e Italia solo come abortivo. b) In Rusia e Cina anche come pillola poscoitale «A differenza del levonorgestrel, l’UPA può ancora ritardare l’ovulazione con un livello crescente di LH [10] ed in presenza di un follicolo con un diametro di 18 mm. Grazie alla sua superiore efficacia, l’UPA è il farmaco di scelta nel caso della contraccezione di emergenza.» [11] Nella maggior parte dei paesi europei, la pillola del giorno dopo contenente LNG non è soggetta a prescrizione medica. Germania, Polonia e Italia sono eccezioni. Si noti che la pillola del giorno dopo di questo tipo ha una dose di LNG 50 volte superiore alla mini-pillola contenente LNG. Al contrario, ellaOne® a base di ulipristal acetato è soggetta a prescrizione medica. La recente letteratura tecnica descrive principalmente i modulatori selettivi dei recettori per il progesterone (MSRP, in primo luogo l’UPA). L’UPA sostituisce il LNG quasi in tutti i casi ed è considerato il nuovo metodo standard. Ma il prezzo di ellaOne® è il doppio o il triplo di quello del LNG. In seguito, considerando la controversia sorta a Colonia, ci limitiamo a parlare dell’UPA. 2.3. cacia con cui il LNG impedisce la gravidanza? [12] Tempo trascorso dopo il rapporto sessuale Percentuale di successo / Prevenzione Gravidanza Le prime 24 ore 95 % Tra 24 e 48 ore 85 % Tra 48 e 72 ore 58 % 2.4 Efficacia dell’Ulpistral acetato (UPA) Il semplice fatto di un’efficacia in un periodo di tempo fino a 120 ore dopo il rapporto è una prova che non può essere spiegata solamente con l’inibizione dell’ovulazione. Inoltre, l’elevato grado di sicurezza è anche un’indicazione del suo effetto inibitore dello annidamento, poiché il tasso di gravidanza è diminuito con l’UPA dal 5,5% al 1,8%, con il LNG è stato ridotto dal 5,4% al 2,6%. [13] 2.5. Che cosa è l’ulipristal acetato ? Prima di tutto, è opportuno sapere cosa é l’UPA: – Chimicamente, è un farmaco derivato dal mifepristone – RU 486 = un antiprogestinico: – RU 486 = MSRP di prima generazione – UPA = MSRP di seconda generazione = CDB-2914 – Entrambi le sostanze sono modulatori selettivi dei recettori per il progesterone. Ulipistral acetato – UPA: modulatore selettivo dei recettori del progesterone = antiprogestinico: confronto delle formule sviluppate da mifepristone e acetato di ulipristal Ulipristal Acetato = UPA [14] Mifepristone [15] – RU 486 = MSRP 2^ Generazione = CDB-2914 = MSRP 1^ Generazione = Anti-Progestininico = Pillola dei 5 giorni dopo = Anti-Progestinico = Pillola abortiva Dato lo stretto rapporto tra l’UPA ed il mifepristone, conviene prestare attenzione alle seguenti valutazioni: «Ulipristal è simile al farmaco Mifegyne® approvato come farmaco per l’aborto volontario. » [16] «Pillola del Giorno Dopo: il nuovo farmaco ellaOne ha un effetto simile a quello della pillola abortiva.» [17] Le formule strutturali di queste due sostanze mostrano la loro somiglianza. Pertanto, si può sollevare la domanda: perché non si utilizza il farmaco mifepristone, che da molto più lungo tempo é sul mercato, come pillola del giorno dopo? In questo contesto, si inserisce la seguente citazione: «Il mifepristone è ampiamente usato per l’interruzione della gravidanza e, quindi, è commercializzato in molti paesi. L’immagine negativa, legata all’aborto, del mifepristone ha indubbiamente portato molte grandi aziende farmaceutiche a rifiutare di partecipare allo sviluppo del mifepristone e di altri farmaci MSRP come contraccettivi.»[18] E ‘stato dimostrato senza ombra di dubbio l’effetto inibitorio dell’annidamento del mifepristone in un modello tridimensionale di coltura cellulare, ma non per il LNG. [19] Data la parentela innegabile con il mifepristone, ovviamente, questo modello può essere estrapolato all’UPA: «Ulipristal è simile biologicamente al mifepristone, cioè, l’antiprogestinico usato per interrompere la gravidanza e commercializzato in Cina e in Russia come contraccettivo d’emergenza. Se usato correttamente, il mifepristone è un contraccettivo d’emergenza efficace … »[20] Pertanto, è dimostrato che il mifepristone viene utilizzato come pillola del giorno dopo in Cina e in Russia, anche se la sua fama di pillola abortiva lo impedisce nei paesi occidentali. 3. Polemica sul meccanismo d’az Gli eventi che comprendono il caso di riguarda la pillola del giorno dopo hanno sollevato drammaticamente la questione del meccanismo di azione dei nuovi farmaci disponibili per la contraccezione d’emergenza. Prima si è ipotizzato che questi farmaci inducono un aborto precoce. Ora il Cardinale Meisner e la Conferenza Episcopale Tedesca si rifugiano in rapporti che sostengono che ci sono nuovi farmaci che inibiscono solamente l’ovulazione. Il meccanismo d’azione della pillola del giorno dopo contenente LNG, che è commercializzata da 13 anni, è accuratamente documentato, quindi non si può mettere in discussione seriamente il suo effetto inibitore dell’annidamento, anche se oggi é pubblicizzato che inibisce solo l’ovulazione. Ora è necessario esaminare attentamente la nuova pillola del giorno dopo ellaOne®, commercializzata dal 2009 con l’UPA come sostanza attiva e della quale si hanno, ovviamente, informazioni meno complete. Senza comprensione del suo meccanismo d’azione non è possibile fare una valutazione corretta dei fatti. Per fare questo, citiamo a titolo d’introduzione le dichiarazioni delle due associazioni professionali consultate dal Cardinale Meisner e sui cui consigli fecero affidamento lui e il suo servizio stampa: 1. «24/01/2013: La pillola del giorno dopo è un contraccettivo e non interrompe una gravidanza. Comunicato stampa dell’Associazione Professionale dei Ginecologi (BVF) e della Società Tedesca di Endocrinologia Ginecologica e Medicina della Riproduzione (DGGEF), Monaco di Baviera/Heidelberg: la nuova pillola del giorno dopo previene o ritarda l’ovulazione. Se si è già verificata l’ovulazione, se l’uovo ha lasciato l’ovaio e si trova nell’utero, la pillola del giorno dopo non impedisce la fecondazione dell’ovulo né il suo annidamento nell’utero. Né provoca una mestruazione artificiale chiamata emorragia da sospensione, con conseguente perdita dell’embrione annidato nell’utero. Questo vale per entrambi i farmaci, sia per il levonorgestrel come per l’ulipistral acetato, attualmente autorizzati come pillola del giorno dopo in Germania. Nessuno dei due farmaci interferisce nello sviluppo di un essere umano già concepito. Si devono classificare come contraccettivi, non come farmaci per interrompere la gravidanza. Non si possono paragonare ai farmaci utilizzati per sfaldare la mucosa uterina ed interrompere la gravidanza. Informazioni di base: l’uovo può essere fecondato per un periodo di 12 a 24 ore dopo l’ovulazione. Tuttavia, gli spermatozoi possono sopravvivere in condizioni ottime, da tre a cinque giorni nel canale cervicale, nell’utero o nella tuba. I due tipi di pillola del giorno dopo disponibili sul mercato impediscono l’ovulazione o la ritardano finché il tempo di sopravvivenza degli spermatozoi è passato. L’ulipistral acetato (UPA) offre alle donne una maggiore sicurezza, perché ha un effetto più lungo del levonorgestrel (LNG). Sebbene il LNG e l’UPA possono essere assunti, rispettivamente, fino a tre – cinque giorni dopo il rapporto sessuale non protetto, è importante che il farmaco sia prescritto il più presto possibile, come dimostrano alcuni studi. » [21] 2. La dichiarazione congiunta della Società Tedesca di Endocrinologia Ginecologica e Medicina della Riproduzione (DGGEF) e dell’Associazione Professionale dei Ginecologi (BVF), pubblicata nel 2011, dice: . «Inibizione dell’ovulazione: lo stato attuale delle informazioni conferma che il meccanismo d’azione clinicamente rilevante si basa unicamente sulla inibizione dell’ovulazione. » [22]. Cioè, occupa selettivamente i recettori del progesterone nel corpo femminile, di conseguenza il progesterone prodotto dal corpo della donna non può legarsi a questi recettori e si scioglie ogni legame del progesterone già legato. Si stabilisce un «legame di elevata affinità col recettore del progesterone umano. Meccanismo d’azione primario: Inibizione o ritardo dell’ovulazione.»[23] L’inibizione dell’ovulazione è indicata come principale meccanismo d’azione, ma non come l’unico meccanismo di azione! Leidenberger et al. fanno addirittura un passo ulteriore: «Ulipristal è un modulatore selettivo del recettore del progesterone (MSRP): impedisce il legame (coi recettori) del progesterone, ormone sessuale del corpo e invalida così la sua azione. Esso impedisce o ritarda l’ovulazione. Si sopprime la formazione delle proteine necessarie per l’inizio e la prosecuzione di una gravidanza.» [24] Questo è già un riferimento sia all’inibizione dell’ovulazione che all’intervento in una gravidanza già iniziata e, quindi, all’inibizione dell’annidamento. Secondo Brache et al. [25], assumendo l’UPA, l’ovulazione è ritardata inibita anche durante la crescita del livello di LH, ma solo nel 79% dei casi; quindi, nel restante 21% l’ovulazione avviene lo stesso [26]: in questi casi si può avere un effetto inibitorio dell’annidamento. Nella tuba, nel muscolo liscio e nelle cellule secretorie della salpinge [27], vi è un’alta concentrazione di recettori del progesterone (PR). Secondo Karbowski et al., i recettori steroidei giocano un ruolo cruciale nel trasporto dell’ovulo nella tuba. [28] Sotto l’influenza dell’UPA, tuttavia, questi recettori sono bloccati, il che si traduce in un’alterazione (deregulation) della motilità tubarica e della funzione secretoria (disincronizzazione di questi processi). Come risultato, non solo cambia la composizione della secrezione della tuba, ma anche l’effetto frenante del progesterone naturale sui muscoli della tuba viene eliminato. Questo blocco contribuisce ad un molto rapido trasporto dell’embrione in utero, il cui endometrio non è stato preparato per l’annidamento. Bloccando i recettori non si verifica una trasformazione secretoria dello endometrio, che rende impossibile l’annidamento e porta alla morte dell’embrione. In termini chiari e semplici, questo significa che l’UPA come modulatore selettivo dei recettori del progesterone sopprime l’effetto del progesterone sugli organi genitali interni femminili. Per le tube e l’endometrio, questo significa che la soppressione dell’effetto del progesterone operata dall’UPA rimuove l’elemento fondamentale per la vita dell’embrione, perché senza il progesterone od il suo effetto non si avviene alcun annidamento e non si può portare avanti la gravidanza. Persino la società HRA-Pharma, produttrice di pillole “PiDaNa” a base di LNG, e «ellaOne» contenente UPA, conferma questo fatto fondamentale per la fisiologia naturale: «Informazioni generali sull’UPA: il progesterone svolge un ruolo determinante nella riproduzione di molte specie. Interviene nel controllo dell’ovulazione, dell’annidamento e nel mantenimento della gravidanza. »[29] Un meccanismo di azione inibitore dell’annidamento dell’UPA, ma spesso senza chiamarlo inibitore dell’annidamento. Oltre ad un’inibizione e ritardo dell’ovulazione [30], [31], si descrive una ritardata maturazione endometriale [32],[33],[34], la mancanza di una trasformazione secretoria dell’endometrio [35], una diminuzione dello spessore dell’endometrio [36][37] e una disincrona maturazione endometriale [38] o altra «manipolazione dell’endometrio» [39],[40], compresa una riduzione dei marcatori [41] molecolari importanti per l’impianto. Se si utilizzano in letteratura scientifica molti termini eufemistici per descrivere l’inibizione dell’annidamento prodotta dall’UPA, senza chiamarla con il suo nome, cioè, inibizione dell’annidamento, si arriva a sospettare un camuffamento linguistico, dal momento che tutti questi processi contrastano o rendono impossibile l’annidamento, come nel caso del mifepristone usato «come pillola del giorno dopo» e intercettivo. Pertanto, grazie al suo effetto parziale, l’UPA dovrebbe anche essere considerato intercettivo. Alcuni autori, anche se pochi, sì che specificano l’effetto inibitorio dell’UPA e lo caratterizzano con una diversa valutazione etica [42], [43], in parte attribuiscono a questo effetto ancora più importanza dell’inibizione dell’ovulazione [44]. La loro valutazione corrisponde a quella degli autori precedenti che hanno espresso i loro principi in relazione all’inibizione dell’annidamento mediante intercettivi [45]. Si presume inoltre che «l’ulipristal come sostanza inibitrice dell’annidamento ha un effetto più forte del levonorgestrel, che potrebbe anche spiegare il suo effetto più duraturo». [46] Si segnala inoltre che i farmaci che inibiscono parzialmente l’annidamento non sono disponibili per le donne o non sono accettati da loro in molti paesi. [47] Un autore sostiene anche che l’UPA conserva il suo effetto «fino a 120 ore dopo una possibile fecondazione.»[48] Pertanto, ritiene chiaramente l’inibizione dell’annidamento come effetto principale. Miech è l’autore di uno studio molto interessante sull’effetto inibitorio dell’annidamento dell’UPA nelle 24 ore dopo l’ovulazione.[49] In questo studio si descrivono tre meccanismi inibitori dell’annidamento: «(1) Insufficiente sviluppo della decidua [50] e impossibilità di un adeguato impianto, (2) Insufficiente secrezione della mucosa endometriale per mantenere l’embrione annidato, (3) Ricomparsa delle contrazioni spontanee dell’utero, che normalmente si azzerano.» Ritiene inoltre che ci possono essere anche reazioni di rigetto immunitario delle cellule trofoblastiche della blastocisti nel periodo di tempo compreso tra i primi 5 e 10 giorni dopo la fecondazione. E possibile che finora non si sia prestata la dovuta attenzione agli effetti immunofarmacologici dell’ulipristal. 4. Funzionamento del meccanismo di azione dell’UPA in relazione all’inibizione dell’ovulazione e dell’annidamento 4.1. Proprietà farmacodinamiche Principio: occupazione dei recettori RP dall’UPA: effetto antagonista e parzialmente agonista: 1) Ovaio: inibizione o posticipo dell’ovulazione: effetto agonista sui recettori del progesterone. Grazie al feedback negativo si riduce la secrezione e si blocca il picco del LH (asse ipotalamo-ipofisi). E’ possibile che s’inibisca l’ovulazione per l’effetto diretto sull’ovaio. [51] 2) Tuba: blocco dei recettori del progesterone nella tuba, che porta ad un’alterazione della motilità tubarica e della funzione secretoria (disincronizzazione di questi processi), che si traduce in un troppo rapido trasporto dell’embrione e modifica della composizione della secrezione della tuba. 3) Endometrio non preparato per l’annidamento, perché il blocco dei recettori PR ritarda o impedisce la sincronizzazione endometriale (fasi scombinate): si impedisce la maturazione, cioè la trasformazione secretiva dell’endometrio. 4) Inibizione o la soppressione dell’annidamento. Questi risultati non dovrebbero dar luogo a dubbi circa l’effetto inibitorio dell’annidamento dell’UPA, dal momento che sono concetti di base della propedeutica che conoscono i medici ed i farmacisti. Il manuale di riferimento della farmacologia, «Mutschler Arzneimittelwirkungen», che é pubblicato da più di 40 anni, considera la informazione sull’inibizione dell’annidamento (da notare che ci riferiamo ad inibitori dell’ovulazione o pillola anticoncezionale o «normale» ) come conoscenza di base. [52] Ci sono anche voci critiche concernenti l’inibizione dell’ovulazione con MSRP, soprattutto in relazione alla sua applicazione come contraccettivo: «Gli antagonisti del progesterone possono bloccare lo sviluppo follicolare, la secrezione di LH e la maturazione dell’endometrio, per cui queste sostanze hanno il potenziale di contraccettivi senza estrogeni. Tuttavia, l’utilità degli antagonisti del progesterone come contraccettivo è limitata dal suo potenziale effetto teratogeno e/o tossico per l’embrione. I MSRP non sono inibitori efficaci della secrezione di LH; quindi non sono utili come contraccettivo» [53] Già in altri lavori si fa riferimento alla possibile tossicità dell’UPA per l’embrione: «Non sono noti con sufficiente certezza gli effetti dell’ulipristal se, nonostante l’uso di questo farmaco, si verifica una gravidanza, non si può escludere un possibile effetto tossico sull’embrione» [54]. L’AkdÄ giunge ad una conclusione simile.[55] H. Kaulen va ancora un passo più avanti: «La nuova sostanza attiva [UPA] riguardo a questo aspetto è in gran parte sconosciuta. Negli esperimenti sugli animali uccide gli embrioni. » [56] La rivista scientifica «Arznei-Telegramm» consiglia di fare un test di gravidanza prima di prescrivere l’UPA. [57] Anche in questa pubblicazione indipendente dall’industria farmaceutica, gli autori segnalano il possibile effetto inibitore dell’annidamento dell’UPA. In relazione all’effetto successivo al concepimento, Reimann si è espresso come segue: «Una pubblicazione di HRA-Pharma[58] e la comunicazione della casa farmaceutica con i professionisti e le pazienti rivelano che questa mira a posizionare Ellaone® come <moderna pillola del giorno dopo> e <prodotto di terza generazione>. È lecito chiedersi se l’omissione dei potenziali effetti successivi al concepimento, motivata da propri interessi, contribuisce o no a questa collocazione sul mercato tedesco.» [59] Inoltre bisogna ricordare: «Non è stata ancora dimostrata la sicurezza e l’efficacia del nuovo principio attivo nelle donne minorenni, perché questo gruppo di età non ha partecipato a studi clinici, salvo poche eccezioni. » [60] Ma questa circostanza non è affatto menzionata in pubblico; tuttavia ellaOne® viene erogata anche alle minorenni. Si noti, inoltre, che la contraccezione post-coitale non ha ridotto il numero di aborti.[61] Secondo la Società Tedesca di Ginecologia e Ostetricia DGGG (Deutsche Gesellschaft für und Gynäkologie Geburtshilfe), la Germania è un’eccezione. In questa nazione, vi è stata una riduzione del 16,5% nel numero di aborti tra il 2002 e il 2011 (anche in Italia nello stesso periodo si è registrata una riduzione delle IVG di circa il 16% – ndt) e, nel caso di minorenni, anche del 45% [62] (in Italia tra il 2002 ed il 2010 la riduzione è stata insignificante, cioè dello 0,99%, nonostante nel 2011 più del 50% delle “pillole del giorno dopo” vendute – circa 180.000- sono state assunte da ragazze con meno di 20 anni – ndt). [6a] 4.2. Quali sono i segni di una inibizione dell’annidamento dell’ UPA? Elevata efficacia nonostante «ovulazioni ugualmente verificatesi»; La crescita significativa del livello di LH, il picco di LH, ed anche la diminuzione del livello di LH nel caso di <ovulazioni sfuggite >: in questi casi non c’è sicurezza completa di inibizione dell’ovulazione; dunque, l’inibizione dell’annidamento finisce per essere il meccanismo d’azione. La durata più prolungata del meccanismo di azione rispetto al LNG: secondo la documentazione tecnica, questo non inibisce o ritarda l’ovulazione quando cresce il livello di LH. La «sicurezza» efficace per 5 giorni (anche nel caso di picco HL), in contrasto con il LNG (rapida perdita di efficacia) UPA = modulatore selettivo dei recettori del progesterone, che invalida l’effetto del progesterone sugli organi genitali interni: senza progesterone od il suo effetto, non c’é annidamento. Ci sono molteplici indici farmacocinetici e farmacodinamici di un’azione inibitoria dell’annidamento (oltre all’inibizione dell’ovulazione). Oltre alle numerose evidenze riportate dalla letteratura scientifica, le due seguenti affermazioni di Reimann [63] parlano da sole: «Allo stesso tempo, si sottolinea che il progesterone è necessario per il buon esito dell’annidamento.» «… altri Autori che considerano l’impatto sull’endometrio e l’effetto immunomodulante dell’interazione tra lo zigote e l’endometrio e, quindi, come esito finale un’inibizione dell’annidamento come ulteriore meccanismo d’azione dopo l’uso nella fase postovulatoria. Altro argomento é l’affinità farmacologica come agonista/antagonista («modulatore») con il mifepristone antagonista del progesterone. Un effetto sulla fisiologia endometriale è stato dimostrato anche in alcune dosi applicate a fini terapeutici. Anche nella metanalisi, prima menzionata, dei due studi prima della approvazione è considerato un possibile meccanismo post-ovulatorio. Non si hanno sufficienti conoscenze sugli effetti dell’assunzione di ulipristal in caso di una gravidanza incipiente, non può essere escluso un possibile effetto tossico sull’embrione.» Watson-Pharma, produttore e fornitore di ella negli Stati Uniti. UU. (= ellaOne® in Europa), conferma i meccanismi inibitori dell’annidamento a livello endometriale. [64] Kaulen [65] si esprime più chiaramente, dicendo che l’UPA uccide embrioni negli esperimenti su animali. Anche il produttore, HRA-Pharma, riporta «la perdita preimpianto» (perdita prima dell’annidamento) osservata utilizzando l’UPA in esperimenti su animali. I dati pubblicati descrivono un numero significativo di embrioni persi dopo l’applicazione dell’UPA. [66] Inoltre, sono descritte le alterazioni a carico dell’endometrio.  Contraccezione di emergenza aggiornato) 4 febbraio 2013: [68] In questa pubblicazione (Rabe e Albring, 2013) si può leggere la seguente spiegazione: «Figura 2: solo l’UPA se erogato appena prima dell’ovulazione (nella fase di crescita del livello di LH), può ritardare l’ovulazione riducendo il livello di LH. Durante i due giorni prima dell’ovulazione, il periodo di maggior rischio di concepimento, non si può più bloccare l’ovulazione con levonorgestrel.» [69] 4. 3.1. Ovulazione ritardata: Secondo Brache et al., l’ovulazione è ritardata di 5 giorni; gli spermatozoi possono sopravvivere ed essere in grado di fecondare solo da 3 a 5 giorni, come affermano la DGGEF e la BVF ed anche Albring e Rabe [70],[71]. Secondo le regole della Regolazione Naturale della Fertilità (RNF), gli spermatozoi hanno una capacità di sopravvivere e di fecondare fino a 6 giorni. [72] Kuhl, H./C. e Jung-Hoffmann suppongono una sopravvivenza anche considerevolmente più lunga: Effetto della pillola del giorno dopo contenente UPA sull’ovulazione UPA: a) previene l’ovulazione ; b) o la sposta di 5 giorni «La fase fertile del ciclo inizia 6 giorni prima dell’ovulazione e termina il giorno dopo il giorno stesso. La probabilità relativamente alta del concepimento prima dell’ovulazione si basa sulla sopravvivenza a lungo termine degli spermatozoi, fino a 7 giorni nella cervice.» [73] 4. 3.2. Quali sono le conseguenze di 1. Secondo questi dati, ci sarebbe fe r t ili (vivi e mobili, ndt) nel tratto genitale delle donne dopo aver ritardato l’ovulazione di 5 giorni, e molto di più dopo 3 giorni. 2. Questi spermatozoi potrebbero ancora fecondare l’uovo espulso dall’ovaio dopo 5 giorni. 3. Con un tempo di dimezzamento di 32,4 ± 18:03 (dopo l’erogazione di una singola dose di 30 mg [74], l’UPA è ancora efficace dopo questi cinque giorni come inibitore dell’annidamento. 4. Ciò significa che, dopo un ritardo dell’ovulazione di cinque giorni, ci sono alterazioni delle tube e dell’endometrio che impediscono l’annidamento perché i recettori del progesterone della tuba e dell’endometrio sono occupati dall’UPA. 5. Poiché l’UPA è potenzialmente tossico per l’embrione, si corre il rischio di procurargli danni se è già cessato l’effetto inibitorio dell’impianto. È possibile che le informazioni fornite dalla BVF e dalla DGGEF contengano già un’errata interpretazione e gravi errori. Pertanto, l’affermazione di Rabe e Albring, già accennata in precedenza, è fuorviante: «L’ovulazione ritardata si verifica circa cinque giorni dopo. Questo periodo di tempo è sufficiente per chiudere la finestra fertile, perché gli spermatozoi sopravvivono massimo tra 3 e 5 giorni nel tratto genitale femminile (cioè l’utero e le tube).» Pertanto , in qualche caso la finestra fertile non è chiusa, perché gli spermatozoi (secondo qualche autore- ndt) possono sopravvivere fino a sette giorni. Inoltre, il momento «più opportuno» per prendere l’UPA durante il livello crescente di LH non assicura un’inibizione dell’ovulazione del 100% , ma solo del 79% , quindi, la «percentuale di ovulazioni di fuga » e, pertanto , la possibilità di fecondazione è del 21% (Brache et al., vedi anche figura inibizione dell’ovulazione/annidamento con UPA). Questo fatto non è menzionato con una sola parola, è semplicemente ignorato. Né è stato riferito che l’ovulazione è inibita soltanto del 60% circa , nei casi in cui il diametro del follicolo è di oltre 18 mm ( Brache et al. ). Invece, si sottolinea che, a differenza del LNG, l’ovulazione è inibita anche nella fase di innalzamento del livello LH. E’ vero, inibisce l’ovulazione, ma non con una sicurezza del 100%. Pertanto, questa affermazione è solo parzialmente vera. Se si assume l’UPA quando il livello di LH è più alto (stupro e sesso non protetto sono possibili in qualsiasi momento del ciclo), vi è una probabilità del 32,3% di ovulazione entro 72 ore (= 1.54 ± 0,52 d), cioè, il periodo di tempo con una elevata probabilità di fecondazione della donna. Pertanto, la fecondazione è molto probabile. Detto questo, vi è un’alta probabilità che si verifica un’inibizione dell’annidamento. Dal punto di vista della sicurezza dell’UPA è chiaro che questo effetto inibitore dell’annidamento è richiesto, perché assicura che una gravidanza appena iniziata non possa continuare il suo corso. Tutto questo è venduto solo come “inibizione dell’ovulazione”, ma Brache et al. non sono d’accordo. 3. 4. Inibizione dell’ovulazione / annidamento con UPA: grafico secondo gli studi di Brache et al, 2010 [75] e Stratton et al, 2010. RO = Spostamento dell’ovulazione ( V nel grafico) IO = Inibizione dell’ovulazione Spessore endometriale: secondo Stratton et al, 2010. Anche con basse dosi di UPA, è fortemente ridotto questo spessore (vedi tabella). 4 .4.1 Ritardo dell’ ovulazione durante il ciclo UPA prima del picco di LH: molto più lungo = 6.85 ± 1.42 giorni UPA al picco di LH = 5-10 giorni nel 67,6% Ma: UPA al picco di LH = 1,54 ± 0,52 giorni nel 32,3% Ovulazione e quindi il concepimento possibili entro 72 ore, simile al placebo [77], poiché gli spermatozoi mantengono la loro capacità di fecondare l’ovulo (secondo Kuhl, H./C. Jung-Hoffmann fino a 7 giorni, e non solo fino a 3-5 giorni come affermano Rabe e Albring). A partire da questo momento, possiamo ipotizzare un effetto inibitorio dell’annidamento. L’applicazione di 30 mg di UPA [78]: UPA 1-5 si riferiscono ai numeri segnati in viola nel grafico qui sopra: UPA 1: prima dell’aumento del livello di LH = 100% Inibizione Ovulazione (8 casi !) . La validità di questa affermazione è discutibile a causa del piccolo numero di casi (solo 8). UPA 2: Dimensioni del follicolo> 18 mm = 60% Inibizione dell’Ovulazione UPA 3: Aumento del livello di LH, ma prima del picco = 78,6% Inibizione Ovulazione UPA 4: Picco di LH = 68% Ritardo Ovulazione / Inibizione Ovulazione; ma nel 32,3% dei casi l’ovulazione avviene entro 72 ore UAP 5: Dopo il picco di LH = 8,3% Inibizione Ovulazione Pertanto, a partire dall’aumento del livello di LH vi è un’alta percentuale di «ovulazioni di fuga», con possibilità di fecondazione. Nonostante questo fatto, é garantita l’elevata efficacia di controllo delle nascite. Ciò può essere ottenuto solo con la presenza di un meccanismo d’azione aggiuntivo. Una grave lacuna di Brache et al. è il loro enfatizzare la discussione sull’inibizione della ovulazione con l’UPA senza commentare più in dettaglio l’alta percentuale di «ovulazioni di fuga ». Gli autori non ignorano queste ovulazioni, ma non sottolineano correttamente la possibilità di una fecondazione; e completamente ignorano cosa succede a questi ovuli fecondati, cioè, che viene inibito il loro impianto (tranne in 3 (su 20) «follicoli luteinizzati senza rottura» (LUF) = follicoli non scoppiati trasformati in corpo luteo). [79] Gli autori segnalano che l’UPA significativamente ritarda o inibisce l’ovulazione, anche se assunto nella fase di aumento del livello di LH, e non prima, il che è vero rispetto al LNG, che in questo momento non ha più un effetto inibitore dell’ovulazione. [80], [81] Tuttavia, l’insistenza quasi assoluta nell’affermare che l’UPA inibisce l’ovulazione, anche quando il livello di LH aumenta, cioè nel momento in cui il LNG non ha alcun effetto inibitorio sull’ovulazione, non è giustificabile, perché non è tutta la verità. E’ vero che l’ovulazione è inibita o ritardata, ma solo nel 79% dei casi, per cui nel restante 21% si verificano «ovulazioni non inibite», esattamente nel momento di massima probabilità di fecondazione. Nella prassi, questa informazione è molto importante. Analogamente, l’ovulazione è inibita nel 60% dei casi se la dimensione del follicolo è superiore a 18 mm. Ciò significa una percentuale del 40% di «ovulazioni non inibite», di cui si tace. Non è leale parlare dell’inibizione dell’ovulazione come se fosse l’unico meccanismo di azione. Non è corretto indicare la percentuale delle ovulazioni inibite senza spendere una parola per le «ovulazioni non inibite», e le loro possibili conseguenze, fino all’inibizione dell’annidamento, come se non si verificassero concretamente. Invece, si parla esclusivamente dell’inibizione dell’ovulazione. Questo approccio selettivo non può essere giustificato ed é scientificamente inaccettabile. Inoltre, non possiamo fare a meno di pensare che le dichiarazioni di Rabe et al. e di Albring et al. tendano deliberatamente ad indurre in errore il lettore. L’obiettivo è quello di indicargli che l’inibizione dell’ovulazione è almeno l’effetto principale, se non l’unico effetto. Si evita deliberatamente di sottoporre al lettore il problema etico della distruzione della vita con l’inibizione dell’annidamento. Questo è stato probabilmente il modo di procedere nel consigliare il Cardinale Meisner. Dopo aver descritto queste carenze, é un inganno farci credere che l’alta efficacia dell’UPA poggia esclusivamente sull’inibizione dell’ovulazione. 4.5. Analisi del ciclo per determinare una possibile finestra di tempo per l’uso dell’UPA senza rischio (d’interrompre una gravidanza, n.d.t.) In particolare nel caso di uno stupro si pone la domanda se è possibile erogare l’UPA, e quando senza il rischio di inibire l’annidamento. Questo problema non sarebbe sorto se nel consulto presentato al cardinale Meisner non avessero affermato che vi è una nuova <pillola del giorno dopo>, che ha solo un effetto inibitorio sull’ovulazione. Se è così, questa “pillola del giorno dopo” si potrebbe dispensare senza scrupoli in qualsiasi momento del ciclo, perché non ci sarebbe il rischio d’inibire l’annidamento. Ma ora sappiamo che ellaOne® non solo inibisce l’ovulazione, ma ha anche un effetto inibitorio dell’annidamento. Perciò si pone la ricerca di una possibile finestra temporale nel ciclo, in cui inibisce solo l’ovulazione. Per questo motivo dobbiamo analizzare attentamente il ciclo. 4.5.1 Quali sono i requisiti che devono essere soddisfatti ? Conoscenza dell’andamento del ciclo: almeno osservazione delle sensazioni prodotte dal muco cervicale a livello vulvare per definire la fase fertile Ecografia endovaginale (ETV) per determinare la dimensione del follicolo o di un possibile Corpo Luteo e lo spessore dell’endometrio (variabilità relativamente elevata) Dosaggio rapido di LH nelle urine (non è ancora possibile nel sangue) o Dosaggio rapido del progesterone (come avviene in medicina veterinaria per individuare il momento ottimale di accoppiamento. La sua estrapolazione all’uomo è discutibile). [82] 4.5.2. Domande e preoccupazioni dal punto di vista pratico delle donne: Quante donne si rivolgono al medico o alla polizia immediatamente dopo uno stupro? In questi casi spesso si perde molto tempo. Quale donna sa quanti giorni mancano al giorno dell’ovulazione? Quante donne conoscono il loro ciclo: Metodo Billings / Metodi Sintotermici. L’osservazione dell’andamento del muco (e delle sensazioni vulvari da esso prodotte) sarebbe molto importante. Non è possibile ipotizzare un ciclo standardizzato: ad esempio di 28 giorni ed ancor meno un’ovulazione al 14° giorno del ciclo . Molto importante: una anamnesi molto accurata. Quale donna accetta un’ecografia transvaginale dopo uno stupro? Test rapido LH: minimo 2 prove effettuate una volta separate le urine per alcune ore: ci vuole anche il tempo Dosaggio rapido del progesterone : vedi sopra 4.5.3. Qual è lo stato del ciclo in pratica? Casi teorici: Un’ecografia transvaginale è possibile: presenza di un piccolo follicolo (limite superiore: diametro di 14 mm [83]). Il dosaggio rapido dell’ormone LH indica che mancano molti giorni per l’ovulazione. Il dosaggio rapido del progesterone indica inequivocabilmente un’ ovulazione già avvenuta (vedi sopra), il che significa che la “pillola del giorno dopo” non ha alcun effetto inibitorio sull’ovulazione. Sono stati osservati “sintomi di fertilità”, prima della violenza. Tali questioni sono state sollevate agli esperti dell’INER (Institut für Natürliche Empfängnisregelung Prof. Dr. med. Rötzer eV) perché le esaminassero utilizzando la loro capacità di analisi oggettiva e un approccio olistico. Il Vicario Episcopale Dr. Helmut Prader ha approfondito l’argomento, come aveva fatto prima con la <pillola del giorno dopo> contenente LNG. La sua relazione è incluso nel supplemento come contributo distinto, che contiene cinque esempi analizzati. Qui citiamo solo la conclusione alla quale è arrivato: «In breve, va osservato che nella maggior parte dei cicli ci sono, teoricamente, tra 1 e 3 giorni in cui l’UPA inibisca o ritardi l’ovulazione dopo uno stupro. In pratica questo non è valido, in quanto anche le donne che conoscono il loro ciclo e lo documentano in una cartella di registrazione non sanno come questo evento traumatico influenza il loro ciclo. Inoltre, non si può dare per scontato che una donna si rivolga immediatamente ad un medico o alla polizia. L’esperienza dimostra che ci vogliono diversi giorni per farlo. Pertanto, se si pone il problema in modo responsabile, non vi è quasi una situazione che può giustificare l’erogazione della pillola, perché nella pratica non vi è alcuna garanzia che il suo effetto è solo inibitore o ritardante (dell’ovulazione). Nella seconda parte del ciclo e nei primi giorni non è necessario prendere la pillola perché la gravidanza è impossibile (fase luteinica) o molto improbabile (0,2% durante i primi 6 giorni). Nel periodo compreso tra 4 giorni prima e tre giorni dopo l’ovulazione, non si può prendere la pillola perché ha anche un effetto inibitorio dell’annidamento. In conclusione, non ci sono più di 3 giorni per un’assunzione accettabile della pillola, ma le premesse sono così varie che questi pochi giorni possono essere determinati soltanto a posteriori in considerazione tutte le ipotesi sopra elencate.» .5.4. PraÈt idciambiolsittàra to teoricamente che c’è un periodo fino a 3 giorni in cui si può prendere l’UPA senza il rischio di un’inibizione dell’annidamento. Tuttavia, in pratica non si possono definire questi 3 giorni con sufficiente sicurezza, perché non si può mai escludere completamente la possibilità dell’inibizione dell’annidamento. Un’indicazione di questo è l’eccezione di una paziente in cui si è verificata l’ovulazione con una dimensione del follicolo inferiore a 18 mm. Tale eccezione può essere verificata in uno studio, ma non nella vita reale. È vero che l’ecografia vaginale può determinare le dimensioni del follicolo, ma non fornisce indicazioni su alcuni sintomi, quali la qualità del muco cervicale, un indicatore essenziale per la fertilità. Il dosaggio dell’ormone LH non è sufficiente se non tiene conto della qualità del fluido. Come può un medico di pronto soccorso in queste circostanze conoscere qual è il periodo di tempo corretto e giustificabile? Per garantirsi, dispenserà l’UPA poiché, secondo Brache et al., nel caso di una dimensione del follicolo superiore a 18 mm lo scoppio del follicolo sarà ritardato o non avverrà con una probabilità del 60%. E’ possibile che, nella pratica, questa percentuale relativamente alta spinga il medico a prescrivere l’UPA, senza prestare la dovuta attenzione all’inibizione dell’annidamento nel 40% dei casi di ovulazione di fuga. 5 5..1 . D Dicihsicauraszsiioonni ec ontraddittorie riguardanti il meccanismo d’azione dell’UPA: linguaggio utilizzato Le dichiarazioni di cui sopra di Rabe et al. e delle organizzazioni DGGEF e BVF sostengono decisamente un esclusivo effetto inibitorio dell’ovulazione dell’UPA (e anche del LNG). Ma la nuova letteratura scientifica sul «meccanismo d’azione dell’UPA» contiene numerose citazioni che dimostrano che, oltre ad un effetto d’inibizione dell’ovulazione, vi è un effetto inibitorio sull’annidamento. Analizzando nel dettaglio la letteratura scientifica sull’argomento, troviamo le seguenti quattro affermazioni, che da un lato spiegano il meccanismo d’azione dell’UPA e, dall’altro, richiamano l’attenzione per la loro contraddittorietà. In primo luogo, citiamo Rabe et al, che ha scritto in un articolo su una nuova approvazione dell’UPA, pubblicato nel 2009: « Indipendentemente dalla dose, lo sviluppo dell’endometrio secretorio è inibito durante la fase luteale. Il valore soglia per osservare le modificazioni morfologiche dell’endometrio sembra essere inferiore a quello necessario per l’inibizione dell’ovulazione.»[84] I meccanismi di azione descritti da Rabe et al. provano chiaramente un effetto inibitorio dell’annidamento! Nel 2011(seconda citazione), Rabe et al. descrivono, in modo molto chiaro, i meccanismi dell’inibizione dell’annidamento, ma minimizzano la loro importanza concludendo che non vi è alcuna evidenza di un effetto contraccettivo (antiannidamento!) sull’endometrio: «Fase luteinica dell’endometrio: In uno studio controllato comparativo con placebo è stato studiato l’effetto di 10, 50 e 100 mg dell’UPA nella fase luteale precoce. Il risultato è stato un notevole ritardo di maturazione dell’endometrio. Questo effetto è dimostrato in modo particolarmente evidente mediante biopsie eseguite da 4 a 6 giorni dopo l’ovulazione con i dosaggi più alti, di 50 e 100 mg. [61] Il trattamento con l’UPA ha ridotto, in funzione della dose, significativamente lo spessore endometriale ed ha incrementato i recettori del progesterone nell’endometrio. Tuttavia, non vi sono prove che i dosaggi abituali (30 mg) dell’UPA somministrati nel caso di una contraccezione d’emergenza abbiano un effetto contraccettivo (antiannidamento) sull’endometrio.» [85] Ciò che stupisce nell’esposizione di Rabe et al. del 2011 è che si continua a negare un «effetto contraccettivo sull’endometrio», dal momento che gli esami istologici hanno evidenziato un «significativo ritardo di maturazione dell’endometrio», che è un segno inconfutabile di una inibizione dell’annidamento. Gli autori sottolineano che questo risultato dipende dalla dose, dicendo testualmente: «Non vi sono prove che i dosaggi abituali (30 mg) dell’UPA somministrati nel caso di una contraccezione d’emergenza abbiano un effetto contraccettivo (antiannidamento) sull’endometrio.» Tuttavia, non sono stati eseguiti test con una dose di 30 mg dell’UPA, ma solo con dosi di «10, 50 e 100 mg». E’ inverosimile parlare esplicitamente dell’«UPA (30 mg)» in questo contesto. Perché hanno rinunciato specificamente ai test con dosi di 30 mg dell’UPA? E’ possibile che conoscevano già i risultati di ricerche condotte da altri autori, come Stratton et al., che già avevano dimostrato una maturazione dell’endometrio ritardata in un caso di una bassa dose, di 10 mg, dell’UPA? Al contrario, Stratton et al. hanno osservato un ritardo dell’ovulazione in funzione delle dosi. Questi autori ritengono che, a causa di questi effetti endometriali, compreso il ridotto spessore dell’endometrio, l’UPA potrebbe essere un «contraccettivo di emergenza» efficace ancorché non avrà avuto alcun effetto sull’ovulo e sul ciclo mestruale.[86] La Clinica Ginecologica dell’Università di Vienna concorda sulla riduzione di spessore dell’endometrio. [87] Stratton et al. non sono riusciti a confermare l’esclusivo effetto inibitorio dell’ovulazione dell’UPA pubblicato da Rabe et al.. Nel 2009 suonava perfino discordande quando Rabe et al. hanno descritto il decisivo effetto inibitorio della ovulazione dell’UPA, sostenendo che lo sviluppo dell’endometrio secretorio è inibito indipendentemente dalla dose.[88] Quindi non si fece menzione della mancanza di prove di un effetto contraccettivo! Addirittura si fece riferimento all’inibizione «indipendente dalla dose» dello «sviluppo dell’endometrio secretivo», un’altra contraddizione di una serie di contraddizioni. Ciò significa che l’alterazione secretoria (dell’endometrio) avviene anche con dosi basse, come nel caso di ellaOne®, che contiene 30 mg di UPA. Per di più secondo questa pubblicazione di Rabe et al. il «valore soglia per le modificazioni morfologiche dell’endometrio … è inferiore a quello per l’inibizione dell’ovulazione.» [89] È impossibile definire con maggiore chiarezza l’effetto inibitorio dell’annidamento e la sua importanza in relazione all’inibizione dell’ovulazione. Lo confermano anche Stratton et al, che affermano: «La soglia delle alterazioni della morfologia endometriale fu inferiore a quella delle alterazioni della follicologenesi … » [90] E’ interessante che le affermazioni di Rabe et al. del 2009 da un lato, e quelle di Stratton et al. del 2010, dall’altro, praticamente coincidono e suggeriscono che l’effetto inibitorio dell’ovulazione dell’UPA è meno importante di quello dell’inibizione dell’annidamento. Questo è anche coerente con l’affermazione che Narendra Nath Sarkar ha fatto nel 2011: «I MSRP attualmente messi in commercio producono il loro effetto mediante l’inibizione dell’ovulazione e l’alterazione del regolare sviluppo dell’endometrio. » [91] Pertanto, non ci dovrebbe essere alcun dubbio sull’effetto inibitorio dell’annidamento dell’UPA, tanto meno con dosi di 30 mg, come nel caso di ellaOne®. Nel 2012 si imbatte in un’altra contraddizione palese (terza citazione) nel seguente link [92]: Il 1° febbraio 2012, la BVF e la DGGG hanno scritto sul loro sito «Frauenärzte im Netz» (ginecologi in rosso): «La <pillola del giorno dopo> inibisce o ritarda l’ovulazione in modo che la fecondazione non può avvenire. Se si è già verificato un concepimento, impedisce l’annidamento nell’utero.» Qui, le due associazioni confermano ancora con totale chiarezza l’effetto inibitorio dell’annidamento della “pillola del giorno dopo”. Ma questo non è sufficiente: nel 2013 (quarta citazione) si ritorna ad insistere sulla tesi dell’inibizione dell’ovulazione come unico effetto negando un possibile meccanismo d’azione dell’UPA dopo l’ovulazione: «non si impedisce la fecondazione dell’uovo né l’annidamento nell’utero». Dopo l’ovulazione, certamente non si impedisce la fecondazione, questa si che può verificarsi. L’UPA occupa anche i recettori del progesterone nella cervice uterina e li blocca, quindi, viene soppresso l’effetto disidratante del progesterone sul muco cervicale sicché gli spermatozoi possono salire più facilmente in utero e nelle tube e fecondare un uovo eventualmente presente (personalmente ritengo meno importante questo meccanismo d’azione perché quando la donna richiede “la pillola del giorno dopo” gli spermatozoi che non sono entrati nel canale cervicale sono già immobilizzati, anche se – come dimostrano gli studi di E. Odeblad (vedi figura sopra)[92a] e le regole del Metodo Billings – nei tre giorni dopo il “Picco”la valvola biologica rappresentata dal muco cervicale non è completamente chiusa, mentre gli spermatozoi entrati nelle cripte cervicali si trovano già in condizioni di risalire nelle tube – n.d.t. [92b]). Tuttavia, previene in modo affidabile l’annidamento dell’ovulo fecondato nella mucosa uterina. Questo documento contiene numerosi risultati di diversi studi che lo confermano. Un’altra prova di questo meccanismo d’azione è l’elevata efficacia dell’UPA, che non è possibile assicurare solamente con l’effetto parziale dell’inibizione dell’ovulazione. È già stato precedentemente riferito sull’effetto di blocco dei recettori del progesterone nelle tube e nell’endometrio. Per completezza, si segnala che l’UPA aumenta anche le contrazioni uterine [93] (Miech, Fn 49), in quanto è soppressa l’azione frenante del progesterone sui muscoli uterini, che potrebbe avere un effetto negativo sulla gravidanza incipiente. Bernward Büchner, presidente del Tribunale di Friburgo dal 1985 e presidente dell’associazione dei Giuristi per il diritto alla vita Lebensrecht Juristen-Vereinigung e. V. (Colonia), segnalò il 14 febbraio 2013, nuovamente durante l’acceso dibattito sulla <pillola del giorno dopo>, la contraddizione nelle dichiarazioni di Rabe e la dimostrò con quanto segue: «Che cosa ha contribuito a questa inversione di tendenza? Non ci sono pubblicazioni che dimostrano oltre ogni ragionevole dubbio che il LNG e l’UPA agiscano solamente sull’ovulazione, però sì che li hai per esprimere i propri dubbi, con più o meno forza, sull’esistenza di un effetto di maggiore importanza. È vero che questo può essere spiegato solo con risultati puramente scientifici?» [94] Merita allo stesso modo la nostra attenzione la seguente informazione fornita da Büchner: «A causa dei suoi interventi ricompensati come relatore e presidente della DGGEF e membro di varie associazioni di settore, il professor Thomas Rabe ha rapporti con più società farmaceutiche, tra cui HRAPharma ed i produttori dei farmaci PiDaNa ed ellaOne. » [95] 5.2 Cosa dicono le aziende farmaceutiche in merito? La descrizione del meccanismo di azione dell’UPA, fornita da Watson-Pharma, distributore ufficiale di ella negli Stati Uniti (=EllaOne® in Europa): “Come funziona ella? Ella è stata ideata principalmente per la contraccezione d’emergenza e inibisce o ritarda l’espulsione dell’ovulo dall’ovaio. Inoltre, ella può impedire l’annidamento nell’utero”. R. HEMANN “PILLOLE POSTCOITALI” TRADUZIONE ED ADATTAMENTO ITALIANO DI A. F. FILARDO 1 3 13 ” Funzionamento … ella ritarda la rottura del follicolo. Il meccanismo d’azione principale dell’ulipistral acetato nella contraccezione d’emergenza è probabilmente un’inibizione od un ritardo dell’ovulazione; tuttavia, le alterazioni endometriali possono influenzare l’annidamento e aumentarne l’efficacia”[96] Inoltre, HRA-Pharma conferma la notevole «perdita pre-impianto» di embrioni negli esperimenti su animali, come già detto in precedenza. [97] Non può essere espresso con più chiarezza l’effetto inibitorio dell’annidamento dello UPA, citando fonti che devono conoscerlo e mai ammetteranno che questo effetto non esiste. Questo dovrebbe fugare gli ultimi dubbi. Sorprende anche che né Rabe né Albring non facciano alcun riferimento a queste affermazioni di HRA-Pharma e Watson-Pharma. 5.3. Interrompere la gravidanza quanto prima L’intento di questo effetto combinato dell’UPA, vale a dire, l’inibizione dell’ovulazione e dell’annidamento, si riflette nella dichiarazione di Albring, fatta già nel 1998: «Interrompere la gravidanza il più presto possibile per evitare il conflitto di dover uccidere un bambino nato vivo o prima della nascita».[98] E’ quasi impossibile uccidere un giovane embrione molto prima di come lo fa l’UPA. Questo obiettivo è già stato raggiunto con la produzione del MSRP ulipristal acetato. In realtà questo è già stato raggiunto con la vendita della pillola abortiva RU 486 o mifepristone alla fine degli anni ‘80 in Francia, perché il mifepristone viene utilizzato non solo come pillola abortiva (fino a 49 giorni dopo la fecondazione), ma anche come «pillola del giorno dopo»[99], non nei paesi occidentali, ma in Russia e Cina, come già accennato in precedenza.[100] A causa della sua immagine come pillola abortiva, le grandi aziende farmaceutiche in Occidente non si interessarono ad un ulteriore sviluppo del mifepristone come «pillola del giorno dopo», come spiegato in precedenza. [101] Così la ricerca è stata indirizzata verso altri prodotti chimici simili, in particolare i MSRP; il più promettente di questi era l’UPA, che alla fine è stato commercializzato nel 2009, dopo 10 anni di ricerca, con il nome di ellaOne®. Abbiamo già notato la grande somiglianza tra l’UPA e il mifepristone. [102] Considerando la stretta affinità delle due sostanze, si può concludere, per analogia, che l’UPA serve anche come pillola abortiva, se la dose è sufficientemente alta. Keenan[103] considera anche questa possibilità, deducendo dalla somiglianza strutturale dell’UPA e del mifepristone un meccanismo d’azione successivo alla fecondazione e definendolo come effetto contragestativo, anziché contraccettivo (contragestive versus contraceptive). Egli spiega: «L’applicazione dell’ulipristal acetato è controindicato in gravidanza o sospetto di gravidanza; invece può essere usato come abortivo efficace. Gli operatori sanitari devono informare i pazienti dei due possibili effetti di questa farmaco.»[104] Anche IMABE lo conferma:«Rispetto a Vikela (LNG 1500 μg), ellaOne può abortire un embrione già annidato (rigetto per compromissione dell’endometrio), che è più grave.» [105] I meccanismi di azione sopra descritti corrispondono alla dinamica del farmaco UPA che come modulatore dei recettori del progesterone occupa quelli presenti nei genitali interni e blocca ed impedisce l’azione del progesterone. Da un lato, questo influenza il trasporto, troppo veloce, dell’embrione nella tuba e, dall’altro, la secrezione endometriale non predisposta per l’annidamento, in modo che l’embrione non si può impiantare. Ciò è dovuto ad una ritardata o ad un’alterata sincronizzazione tra la tuba e l’endometrio! Così, si realizzano nei fatti, su scala mondiale, l’intento e lo scopo, espressi da Albring di “interrompere la gravidanza il più presto possibile”, sia in Cina ed in Russia mediante il mifepristone, come in Occidente, mediante l’UPA. 5.4. Marketing più efficace grazie alla manipolazione del linguaggio Tuttavia, la commercializzazione incontra costantemente un ostacolo importante, cioè, l’inibizione dell’annidamento in generale e, nel nostro caso specifico, attraverso l’UPA. Se non è stato possibile commercializzare il mifepristone come “pillola del giorno dopo” nei paesi occidentali a causa della sua cattiva reputazione di pillola abortiva, questo doveva essere evitato nel caso dell’UPA. Pertanto, la pubblicità impeccabilmente lo ha presentato esclusivamente come un inibitore dell’ovulazione, perché molto grande era la posta in gioco. Reimann lo descrive senza mezzi termini: «Dal momento che gran parte del pubblico tedesco vede la questione degli effetti abortivi nella fase iniziale con indifferenza, non è assolutamente necessario considerare il meccanismo d’azione, con un approccio da parte interessata. Inoltre, è possibile che sorgano dubbi rispetto all’efficacia del farmaco dopo il concepimento, che impedirebbero una rapida introduzione nel mercato sudamericano, dove le <posizioni cattoliche> rimangono forti. »[106] Ci vivono circa 500 milioni di cattolici, che potrebbero respingere l’UPA per il suo effetto abortivo. Così, Reimann affronta un problema che da decenni è legato alla contraccezione e all’intercezione ormonali e rappresenta un leitmotif della loro storia. Si deve ricordare Tietze del Planned Parenthood e Population Council. Nel Convegno che questo consiglio ha organizzato nel 1964 propose come vademecum di pubbliche relazioni : «… non preoccuparsi delle persone che hanno attribuito una certa importanza a questo problema [cioè, il possibile effetto abortivo precoce di farmaci contraccettivi] »… [107] 14 «Tietze ha aggiunto che, dopo tutto, i teologi ed i giuristi hanno sempre accettato il consenso corrente prevalente dal punto di vista biologico e medico e che , se si fa nascere e si mantiene un consenso tra i medici che la gravidanza e, quindi, la vita iniziano con l’annidamento, i colleghi delle altre facoltà finiranno per prestare attenzione a quello che noi diciamo». [108] Si noti che, nelle parole di Tietze, l’annidamento non è solo l’inizio della gravidanza, ma anche della vita. Ma questa spudorata affermazione non ha cagliato. Speriamo che i risultati della tecnologia della fecondazione in vitro la respingano per sempre, perché ha come risultato finale la fecondazione dell’uovo da parte dello spermatozoo, giacché così si crea una nuova vita con la sua immanenza. A nessuno specialista in medicina riproduttiva verrebbe in mente d’impiantare in utero un ovulo e spermatozoi separatamente, cioè senza previa fecondazione, perché non si produrrebbe il risultato atteso. La nuova definizione del LNG, che lo considera esclusivamente inibitore della ovulazione, sebbene la precedente letteratura scientifica lo contraddice, sposa la tesi di Tietze. Le seguenti affermazioni mostrano che il LNG non è esclusivamente inibitore dell’ovulazione: «… Levonorgestrel è contraccettivo a molti livelli. […] L’effetto contraccettivo di levonorgestrel è confermato anche dalla sua capacità di interrompere una gravidanza attraverso l’alterazione dell’endometrio e della blastocisti ». «Gli effetti inibitori della fertilità del levonorgestrel sono e saranno dovuti alla sua capacità di interrompere una gravidanza in atto alterando l’endometrio e la blastocisti». [109] Riferendosi al «Piano B» (“pillola del giorno dopo” contenente LNG ), perfino la ditta distributrice descrive il meccanismo d’azione del farmaco sul proprio foglio informativo: «Inoltre è possibile impedire l’annidamento (attraverso alterazioni endometriali)». [110] Un’altra citazione della Kreapharma riguardo NorLevo® Uno: «Tuttavia, rispetto alle classiche interruzioni che avvengono dopo che sono trascorsi diverse settimane o mesi di gravidanza, crediamo non si tratti dell’interruzione di una gravidanza o al massimo di “una (interruzione di gravidanza) molto, molto ovattata.» [111] Questa è in realtà un’attenuazione grottesca di un evento tanto importante come l’interruzione della gravidanza, anche se si tratta soltanto di una inibizione dell’annidamento. La vita dell’embrione è ugualmente in gioco. Il problema semantico, di cui sopra, è stato già trattato nel 1959 nel Simposio della Planned Parenthood e Population Council. [112] Queste considerazioni, tra l’altro, stimolarono l’ACOG (American College di Ostetricia e Ginecologia), la più grande associazione professionale dei ginecologi del Nord America, a rilasciare nel 1965 la seguente dichiarazione: «Per concepimento s’intende l’annidamento dell’uovo fecondato». [113] Pertanto, la gravidanza non «comincia», come prima, già con la fecondazione, ma con l’annidamento dell’embrione nell’endometrio. Di conseguenza, non vi è più alcuna protezione per il periodo compreso tra la fecondazione e l’annidamento e l’embrione rimane abbandonato alla sua libera distruzione. Molti legislatori e associazioni mediche, anche in Germania, hanno adottato questa definizione,[114] anche se l’annidamento non corrisponde ad alcun cambiamento genetico. Si tratta dello stesso embrione che è frutto della fecondazione, con la quale biologicamente la vita incomincia. L’importante è l’inizio di questa vita umana, e non un momento iniziale della gravidanza arbitrariamente stabilito. In precedenza, l’effetto inibitorio dell’annidamento del dispositivo intrauterino (IUD) era il motivo principale di questa ridefinizione della gravidanza iniziale. Successivamente lo erano i cosiddetti inibitori dell’ovulazione, ed oggi lo sono le moderne <pillole del giorno dopo> come l’UPA ed il LNG, nel qual caso si nega anche, per motivi d’interesse, l’effetto inibitorio dell’annidamento, anche se dimostrato da dati scientifici inconfutabili. Questa è una sfrontatezza! Il bioeticista Tham et al. commentano questa elaborazione come segue: «I risultati dello studio mostrano che la ricerca attuale sul controllo delle nascite si concentra principalmente su prodotti con un effetto abortivo, anche nella letteratura scientifica internazionale si tenta di manipolare l’opinione pubblica per farli accettare, nascondendo l’aspetto <abortivo> o descrivendolo in modo vago. In una situazione come questa, la semantica e la realtà scientifica devono corrispondere più che mai. Caso contrario, le persone sono esposte alla manipolazione, mentre pensano di essere libere » [115] Se analizziamo più in dettaglio le dichiarazioni citate da Rabe et al. e li confrontiamo con la recente letteratura scientifica, non possiamo trovare, tra il 2009 ed il 2013, conoscenze scientifiche fondamentalmente nuove che confutano l’inibizione dell’annidamento dell’UPA. Al contrario, la maggior parte degli autori confermano l’effetto inibitorio dell’annidamento dell’UPA oltre al suo effetto inibitorio dell’ovulazione! Né si può ipotizzare che la pubblicazione del 2009, nella quale si sollecita «la nuova approvazione dell’UPA per la contraccezione d’emergenza», frutto di dieci anni di ricerca, era tanto carente di fondamenti che solo due anni più tardi (2011 ) si sarebbero dovuti pubblicare risultati completamente diversi. Invece, tre anni dopo, il 1 febbraio 2012 è stato di nuovo confermata. Ovviamente, Rabe et al. erano a conoscenza dell’effetto inibitorio dell’impianto dell’UPA [116] quando hanno pubblicato che questo farmaco solamente inibiva l’ovulazione.[117] Pertanto, in questo contesto, questa tesi deve essere interpretato come raggiro deliberato nei confronti del cardinale Meisner e della Conferenza Episcopale Tedesca, pienamente in linea con le dichiarazioni che ha fatto nel 1964 Christopher Tietze. Secondo questa logica, di recente si sostiene che anche la «pillola del giorno dopo», contenente LNG inibisce solo l’ovulazione. R. HEMANN “PILLOLE POSTCOITALI” TRADUZIONE ED ADATTAMENTO ITALIANO DI A. F. FILARDO 1 5 15 Ciò è tanto più grave in quanto tali camuffamenti semantici non riguardano oggetti inanimati, ma l’esistenza o meno di una vita umana concepita! Riferendosi all’UPA, Mitchell ha fatto un commento documentato su questo tema: «Semantics Don’t Change Truth» [118] = «La semantica non cambia la verità.» Pertanto, nonostante questa semantica, resta vero che la vita umana e la gravidanza iniziano con la fecondazione. Ma c’è sempre un pericolo per gli esseri umani, come mostra la famosa frase di Bernard Nathanson [119]: «L’ingegneria verbale precede sempre l’ingegneria sociale», che significa. «La manipolazione del linguaggio precede sempre la manipolazione sociale.» Tuttavia, la migliore prova dell’azione dell’inibizione dell’annidamento dell’UPA la offrono sia Rabe et al. che Albring come rappresentanti della BVF e della DGGEF, contraddicendo se stessi, vale a dire, le proprie tesi sull’unico effetto inibitorio dell’ovulazione dell’UPA. Questa nuova contraddizione è ancor meno comprensibile, perché neanche la nuova definizione offerta dall’ACOG nel 1965 la può spiegare o chiarire, sembra ancora più arbitraria ed ingannevole. Ma non condividiamo affatto la nuova definizione dell’ACOG! 5 .5. IndLuas ptruibab lfiacarzmioance eDuetuictsac hee sg rÄurzptpebi ldatit isni treifreerissscee a i legami tra l’industria farmaceutica e gruppi d’interesse per quanto riguarda la «pillola del giorno dopo», come segue [120]: «Ci sono molti studi scientifici ben documentati che dimostrano che l’inibizione o il ritardo dell’ovulazione non è l’unico effetto al quale deve essere aggiunta l’inibizione dell’annidamento. E’ difficile comprendere che si formulino in merito affermazioni indistinte che contraddicono tutte le conoscenze scientifiche. Tuttavia , la comprensione è più facile se si considera l’interesse di alcuni gruppi ideologici e dei produttori , che consiste nell’eludere qualsiasi dibattito etico e nel vendere il maggior numero possibile di «pillole del giorno dopo». Pertanto, oltre ai gruppi di ideologia politica, sono i produttori coloro che si oppongono al fatto che questi farmaci ormonali ad alto dosaggio siano disponibili solo su prescrizione medica , e questi produttori sono tra gli sponsor della Società Tedesca di Endocrinologia Ginecologica e Medicina della Riproduzione DGGEF (alla quale ha fatto riferimento la DGGG ) . È noto che il Deutsches Ärzteblatt si opponga, coerentemente , ai legami tra gli interessi dell’industria farmaceutica e le raccomandazioni dei medici; infatti è importante rivelare in quale misura le raccomandazioni mediche siano condizionate dall’industria farmaceutica.»[121] Non c’è più nulla da aggiungere! 5 .6. UPCAo nc oiln mtreog liloa dveiltlae n o stre conoscenze e convinzioni, tenendo conto dei risultati scientifici, possiamo affermare che l’UPA agisce contro la vita, attraverso – L’inibizione ovulazione, cioè impedisce ( la possibilità del sorgere de – n.d.t.) la vita; – L’inibizione dell’annidamento, cioè, distrugge la vita; – Possibili danni per l’embrione * * Se l’ovulazione si ritarda ed in caso di rapporti sessuali non protetti con l’ovulazione ritardata, l’uovo può essere fecondato e il bambino corre rischio maggiore di danni (derivanti dall’UPA). 5.7. Aspetto morale dal punto di vista teologico Tham et al. non lasciano alcun dubbio circa l’aspetto morale dal punto di vista teologico : «… Se dopo un esame adeguato non si ha alcuna prova che il concepimento è già avvenuto, è ammesso il trattamento con farmaci che potrebbero impedire l’ovulazione , la capacitazione degli spermatozoi o la fecondazione. Tuttavia , non è ammesso iniziare o raccomandare un trattamento che ha come obiettivo o conseguenza diretta l’aspirazione, la distruzione o l’inibizione dell’annidamento di un ovulo fecondato. » [ 122 ] Se, dopo tutte queste riflessioni, qualcuno ha qualche dubbio per quanto riguarda l’effetto inibitorio dell’annidamento dell’UPA e le sue conseguenze , che ricordi ciò che dice Laun : «Solo la possibilità di un tale effetto porta ad un no categorico sul piano morale.» … «Anche quando quello (l’inibizione dell’annidamento, nota dell’autore) fosse potenziale, chiunque propaganda la prevenzione come metodo per combattere l’aborto, dovrebbe opporsi a tutti i “metodi di prevenzione” abortivi, almeno con la stessa energia. » [ 123 ] 5.8. Futuro della “contraccezione di emergenza” Kristina Gemzell-Danielsson et al. offrono una prospettiva interessante sul futuro della contraccezione d’emergenza in un loro articolo prima citato. Nell’ambito di questo tema, il futuro non sarà migliore, come mostra la seguente dichiarazione: «In sintesi, è e resta la necessità di sviluppare metodi più efficaci di contraccezione d’emergenza. Per garantire la massima efficacia e coprire l’intera finestra di fertilità, le sostanze attive ideali devono compromettere l’endometrio ed essere utilizzabili sia prima che dopo il rapporto sessuale, a seconda dei casi.» [124] 16 Qui esplicitamente si manifesta l’endometrio come organo oggetto della ricerca futura di metodi preconcezionali e postconcezionali, il che inevitabilmente include l’inibizione dell’annidamento e ad essa punta. Gemzell probabilmente intende per compromissione dell’endometrio in concreto la ricerca nel campo della immunofarmacologia e biologia molecolare, che hanno già menzionato Miech e Stratton et al. Così l’UPA è anche sotto i riflettori di Gemzell-Danielsson, sembra che la ricerca debba fornire risultati ancora più perfetti. Ma è difficile che qualche giorno li possa raggiungere senza l’inibizione dell’annidamento. C O N C LInU cSonIcOluNsiEon e , si può osservare che l’UPA ha indubbiamente un effetto inibitorio dell’annidamento! Fino ad oggi non esiste oggettivamente alcuna “pillola del giorno dopo” che inibisce solo l’ovulazione! Sfortunatamente, il Cardinale Meisner ed i Vescovi Tedeschi sono stati consigliati in merito in modo scorretto. I fautori di una finestra temporale per l’erogazione senza rischio (abortivo, n.d.t.) dell’UPA sono anche delusi, perché non è possibile determinare un tale periodo di tempo con la coscienza tranquilla in accordo con i criteri della regolazione naturale del concepimento. Ci sono troppe incertezze che non permettono di escludere del tutto il rischio d’inibire l’annidamento. Tenendo conto dei risultati scientifici inconfutabili, da un lato e, dall’altro, delle dichiarazioni contraddittorie di alcune associazioni professionali come la BVF e la DGGEF, in particolare di quelle del professor Rabe e del dottor Albring, come pure dei dati forniti dai propri produttori e distributori HRA-Pharma e Watson-Pharma che ammettono che l’UPA ha un effetto inibitorio dell’annidamento, è impossibile non essere d’accordo con la conclusione di Büchner: «Questi fatti giustificano il sospetto che le nuove pubblicazioni sul meccanismo di azione di entrambi le <pillole del giorno dopo> sono influenzate da un’azione pilotata da interessi. Pertanto, la Chiesa Cattolica dovrebbe considerarle con la massima cautela e chiedere il parere di scienziati competenti e indipendenti, degni della sua fiducia, prima di esprimersi di nuovo circa il meccanismo di azione delle < pillole del giorno dopo> e sulle dovute conseguenze. Se la Chiesa fa precipitosamente affidamento sulle nuove voci della scienza, la sua resistenza alla <pillola del giorno dopo> si infrangerà e non si potrà più fermare il trionfo di questa su scala mondiale per la gioia dell’industria farmaceutica e delle lobby abortiste. » [125] Considerazioni e riflessioni del Traduttore Portata a termine la traduzione in italiano del prezioso lavoro del collega Rudolf Ehmann, che ha ampiamente e dettagliatamente ricercato ed offerto alla nostra attenzione quanto nella letteratura scientifica è stato pubblicato sui meccanismi di azione delle pillole post coitali in commercio e sulle caratteristiche che i fautori del controllo delle nascite ritengono debbano avere le pillole post coitali di futura commercializzazione, dopo i dovuti ringraziamenti all’Autore per la paziente e minuziosa ricerca mi sembra opportuno fare qualche considerazione sull’argomento. Dal punto di vista scientifico leggendo questo lavoro mi sembra di poter affermare che la potenziale abortività del LNG (Norlevo) e dell’UPA (ellaOne) sia ormai ampiamente documentata e negata solo da chi ha interesse di farlo – per motivi economici od ideologici – ricorrendo ad una manipolazione del linguaggio che non ha mai trovato alcuna giustificazione nella biologia fin dalla sua introduzione[126],[127],[128],[129]. Dal punto di vista professionale tenendo presente quanto descritto nel paragrafo 4.5.1, quello che ho visto in 32 anni di attività professionale in un Reparto di Ostetricia e Ginecologia e vedo accadere ogni giorno ed i ripetuti tentativi delle Industrie Farmaceutiche e dei Movimenti ideologici di far dispensare tali pillole senza ricetta medica, mi sembra doveroso stigmatizzare la faciloneria con cui viene chiesta e prescritta molto spesso la “pillola del/i giorno/i dopo” senza fare un’anamnesi accurata e sottoporre ad una ecografia endovaginale e agli eventuali altri esami in caso di dubbi, che potrebbero sicuramente escludere l’impiego di tale pillola in un’alta percentuale di casi in cui non è ancora presente una potenziale fertilità o è già finita: quanto tornerebbe utile – anche in questi casi – alle donne essere state educate a riconoscere la propria potenziale fertilità o non fertilità osservando le sensazioni che il muco cervicale, l’indicatore di fertilità presente nel loro corpo, produce a livello vulvare! Ma comportarsi in questo modo professionalmente corretto oltre ad un maggior impegno del medico ed in particolare del ginecologo porterebbe ad una spiacevole riduzione della vendita delle pillole e a minori entrate per le Industrie Farmaceutiche, che sono molto sensibili ai guadagni tanto da voler sostituire il LNG (Norlevo costo €. 12,00) con l’UPA (ellaOne costo €.34,89)! Dal punto di vista Ecclesiale il Messaggio del cardinale Meisner ed il comunicato stampa rilasciato dai Vescovi Tedeschi mi lasciano molto perplesso e mi addolorano tanto per una serie di motivi: a) se è vero – come affermato al punto 1.1. – che nessuna delle due cliniche cattoliche di Colonia era autorizzata a praticare la prova di genetica forense, che bisogno c’era di fare questo pronunciamento? b) E’ a tutti noto – penso anche agli ecc.mi Vescovi Tedeschi – che i casi limite (nella fattispecie lo stupro) vengono sempre usati per costringere a pronunciarsi o a fare leggi o direttive – sotto l’onda emotiva e le pressioni dei media – su materie od argomenti che altrimenti non produrrebbero gli effetti desiderati da chi li ricerca (Industrie Farmaceutiche, lobby internazionali del controllo della popolazione, mass media ad esse collegati). Come mai tutto questo non è stato tenuto in debita considerazione prima di fare delle dichiarazioni ufficiali su un argomento che sicuramente avrebbe acuto ricadute molto più ampie. R. HEMANN “PILLOLE POSTCOITALI” TRADUZIONE ED ADATTAMENTO ITALIANO DI A. F. FILARDO 1 7 17 c) Il fatto che il cardinale Meisner abbia richiesto la consulenza della BVF e della DGGEF e si sia cecamente fidato del loro contributo mi spinge a fare queste domande: – in che cosa consiste la corresponsabilità dei Laici nella Chiesa a 50 anni dal Concilio Ecumenico Vaticano II ? – A che cosa servono le Associazioni Professionali Cattoliche (nel caso in questione Mediche) nazionali ed internazionali ? – A che cosa servono l’Accademia per la Vita ed il Pontificio Istituto Internazionale per studi su matrimonio e famiglia Giovanni Paolo II, se quando serve un parere autorevole secondo “scienza e coscienza” si fa ricorso e si da più affidamento a chi notoriamente fa riferimento ad una antropologia lontana da quella personalistica? d) In questa occasione ed in altre simili si ha l’impressione che siamo noi laici a vestire il colore rosso della porpora, che – come ci ha ricordato da poco papa Francesco – è segno della disponibilità di testimoniare la fede “usque ad effusionem sanguinis”: in questa circostanza sembra che le pressioni dei media e le minacce (?) del Ministro della Salute hanno avuto più peso del danno che un tale pronunciamento poteva provocare nei fedeli affidati alla loro cura pastorale. Dal punto di vista teologico non mi addentro nella disputa tra teologi perché non è il campo di mia specifica competenza ed anche perché Altri [130] prima e meglio di me l’ha fatto, ma rileggendo il n. 14 di Humanae vitae “È altresì esclusa ogni azione che, o in previsione dell’atto coniugale, o nel suo compimento, o nello sviluppo delle sue conseguenze naturali” mi sembra di capire che papa Paolo VI non abbia voluto semplicemente chiarire una sequenza temporale ma riaffermare che – come professiamo recitando il Credo – è Dio Padre l’unico Creatore di ogni vita umana in qualunque circostanza essa abbia inizio. Questo pronunciamento dei Vescovi Tedeschi nel cuore dell’Anno della Fede ha, però, il merito di aver offerto ad alcuni professionisti laici lo stimolo e l’opportunità di esercitare la loro corresponsabilità nella Chiesa ricercando pazientemente nella bibliografia scientifica la verità scientifica sui meccanismi di azione delle pillole post coitali, mossi dalla convinzione che – come in ogni Scuola Itinerante dell’AIGOC (Associazione Italiana dei Ginecologi e Ostetrici Cattolici) ribadiamo La fede non ha paura della scienza, ma dell’uso che di essa si fa – “non vi può essere vera contraddizione tra le leggi divine che reggono la trasmissione della vita e quelle che favoriscono un autentico amore coniugale”(H.V. 24). Il frutto di questa ricerca ora viene offerto a tutti i Colleghi Medici ed Operatori Sanitari perché possano prenderne atto e fare le loro scelte secondo scienza e coscienza, ed a tutti i Fratelli nella Fede perché possano verificare che la Chiesa quando si pronuncia ufficialmente lo fa perché cerca il vero bene dei suoi Figli. La storia e la cronaca di questi ultimi 45 anni ci ha fatto e ci fa toccare con mano che quanto papa Paolo VI temeva nello scrivere l’H.V., cioè consegnare l’humanum come tale al potere tecnologico, facendogli perdere la sua assoluta indisponibilità, la sua non negoziabilità, purtroppo si è già realizzato, è una triste realtà di cui in parte siamo responsabili per non aver fatto conoscere il ricco Magistero della Chiesa Cattolica nelle nostre periferie del mondo o per l’ostilità ad esso apertamente o meno apertamente mostrata. 18 BIBLIOGRAFIA [1] www.domradio.de/themen/ethik-und-moral/2013-01-31/kardinal-meisner-erlaubt-form-der-pille-danach. [2] Ebd. [3] Etinilestradiolo é l’estrogeno sintetico più usato negli inibitori dell’ovulazione (più corretto dire nelle pillole estroprogestiniche, che non sempre bloccano l’ovulazione! – n.d.t.). [4] Gemzell-Danielsson, K. et al., 2013. [5] HLI Schweiz: calcoli propri, inediti, sulla base di: 1) www.nzzglobal.ch/nzz/forms/page.htm; 2) www.sonntagaz.ch/pages/index.cfm?dom=152&rub=100212531&arub=100212531&orub=1002125 3&osrub=100212531&Artikel_I… 3) www.swissdox.ch/cgi-bin/search/restricted/local_login.de.cgi?cgi_env=/cgi bin/cqcgi_703_5/@rw_sd_set3_v2.de.env&CQ_SESSI… [6] Rabe, T./C. Albring, 2013, RABE, T./C. ALBRING, 2013, e la SOCIETÀ TEDESCA DI ENDOCRINOLOGIA (DGE) Ormoni e metabolismo, 10.04.2013, http://www.endokrinologie.net/presse_130410.php [6a] Alessandra GRAZIOTTIN Direttore del Centro di Ginecologia dell’Ospedale S. Raffaele di Milano – Incontro di presentazione del “PATENTINO DEL SESSO SICURO” promosso dalla SIGO , Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia) http://www.farmacista33.it/pillola-giorno-dopo-in-aumento-luso-oltre-la-meta-adolescenti/pianeta-farmaco/news- 39514.html (14-2-2012) [7] «L’uso di contraccettivi d’emergenza è aumentato costantemente, fino a circa 12 milioni di confezioni vendute l’anno scorso, secondo IMS Health e del Gruppo SymphonyIRI, informazioni sanitarie e società di ricerca di mercato». [8] Véanse p. Ej. A. Corbin, 1998; W. Rella, 2008. [9] Benagiano, G./H. von Hertzen, Commenti. Verso una più efficace contraccezione d’emergenza?, in: Lancet, 2010; 375: 527–528. «Levonorgestrel e mifepristone, in un modello in vitro, hanno diversi meccanismi d’azione, perché levonorgestrel non ha effetto sull’ impianto considerando che il mifepristone può inibirlo, il che potrebbe anche applicarsi a ulipristal. [10] LH = ormone luteinizzante, induce l’ovulazione e stimola la formazione e la secrezione di progestinici. [11] Rabe, T. (www.endokrinologie.net/presse_130410.php). [12] Informazione sui prodotti farmaceutici in Svizzera;parola chiave: NorLevo® Uno [13] Glasier, A.F./S.T. Cameron/P.M. Fine et al.; 2010. [14] Autorizzazione (alla vendita – n.d.t.) dell’UPA: 2009 [15] Autorizzazione (alla vendita – n.d.t.) del Mifepriston: 1988 in Francia, nell’arco degli anni 90 nel resto d’Europa. [16] Hinney, B.: 2010. [17] www.imabe.org/index.php?id=1366 [18] Sarkar, N.N., 2011: Mifepristone viene ampiamente utilizzato per interrompere la gravidanza e come tale è disponibile in commercio in molti paesi. L’immagine negativa del mifepristone legata all’aborto ha limitato chiaramente il coinvolgimento delle principali aziende farmaceutiche nello sviluppo del mifepristone così come di altri farmaci contraccettivi come MSRP » http://www.egms.de/static/en/journals/gms/2011-9/000139.shtml (GMS German Medical Science 2011, Vol. 9, ISSN 1612-3174) [19] Lalitkumar, P.G.L. et al., 2007. [20] Benagiano, G./H. von Hertzen, 2010: «Ulipristal ha effetti biologici simili al mifepristone, l’antiprogestinico utilizzato nell’aborto farmacologico e commercializzato per la contraccezione d’emergenza in Cina e in Russia. Se usato correttamente, il mifepristone è anche un contraccettivo di emergenza efficace.» [21] Albring, C. / T. Rabe; 2013. Dr. Christian Albring, presidente dell’Associazione professionale dei Ginecologi (BVF e.V.) Prof. Dr. Thomas Rabe, presidente della Società Tedesca di Endocrinologia Ginecologica e Medicina Riproduttiva (DGGEF e.V.) [22] RABE, T. / GRUPPO DI LAVORO «CONTRACCEZIONE POSTCOITALE» ; 2011. [23] Dörfler, D.; 2012. [24] http://de.wikipedia.org/wiki/Pille_danach / Klinische Endokrinologie für Frauenärzte (endocrinologia per gli ostetrici e ginecologi), a cura di Freimut A. Leidenberger, T. Strowitzki, O. Ortmann, Springer 2009. [25] Brache, V. et al., 2010. [26] In questo lavoro, per semplicità, le ovulazioni che avvengono nonostante l’effetto dell’UPA sono chiamate «ovulazione di fuga», analogamente all’assunzione di contraccettivi orali. [27] Leidenberger, F.A./T. Strowitzki/O. Ortmann; 2009. [28] Karbowski, B. et al., Microscopia ottica ed elettronica dei recettori steroidei nella tuba e nell’ utero, 1993. «La nostra ricerca dimostra che, a livello di microscopia ottica ed elettronica, le variazioni osservate nell’espressione dei recettori steroidei dovrebbero essere intese come danno cellulare parzialmente reversibile, che coinvolge una alterazione funzionale durante il trasporto dell’ovulo. I nostri risultati indicano una R. HEMANN “PILLOLE POSTCOITALI” TRADUZIONE ED ADATTAMENTO ITALIANO DI A. F. FILARDO 1 9 19 condivisione degli steroidi e dei loro recettori nella regolazione complessa e ancora non del tutto definita del trasporto dell’ovulo». [29] Advisory Committee for Reproductive Health Drugs, 2010. «Background Ulipristal acetato, Progesterone gioca un ruolo fondamentale nella riproduzione in molte specie. E’ coinvolto nel controllo di ovulazione, impianto e proseguimento di gravidanza.» [30] Brache, V. , et al., 2010. [31] Ellaone® (acetato de ulipristal), Commissione del Farmaco dell’Associazione Medica Tedesca (AkdÄ Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft)) : «ulipristal acetato è un modulatore sintetico del recettore del progesterone attivo per via orale che si lega al recettore umano del progesterone. Come meccanismo d’ azione sono presentati l’ inibizione o ritardo dell’ovulazione nonché un’alterazione dello endometrio. Non è possibile fare una dichiarazione sulla sicurezza se il farmaco é assunto durante la gravidanza iniziale. Dunque la gravidanza deve essere esclusa prima di assumerlo» [32] Benagiano, G. /H. von Hertzen, 2010: «Un ritardo nella maturazione dell’endometrio è stato osservato dopo dosi di ulipristal di 10, 50 e 100 mg. Inoltre in aggiunta, mestruazioni sono state ritardate di 1-2 settimane nel 30% dei casi dopodosi di 100 mg, nel 27% dopo 50 mg, e nel 9% dopo 10 mg. Questi risultati sono simili a quelli descritti dopo mifepristone» [33] Stratton, P. et al., 2010: Con una singola dose somministrata nella fase follicolare avanzata, la fase luteinica e la maturazione dell’endometrio sono state ritardate nel 70% dei campioni bioptici ad ogni dose di CDB-2914 (10, 50 e 100 mg) rispetto al 17% nel gruppo placebo. Un ritardo nell’ovulazione e nella soppressione dei livelli di E2 è stato meno frequentemente osservato ed era dose-dipendente. Allo stesso modo, 100 mg di mifepristone somministrati nei giorni 10-17 ritardano sia l’ovulazione che la maturazione dell’endometrio» [34] Sarkar, N.N., 2011: « I MSRP attualmente disponibili svolgono il loro effetto inibendo l’ovulazione o ritardando la sincronizzazione endometriale. Basse dosi di antagonisti del progesterone ritardano la maturazione dello endometrio senza influenzare l’ovulazione.» [35] Rabe, T./H.-J. Ahrendt/K. König/M. Ludwig/M. Goeckenjan/E. Merkle/H.-P. Zahradnik (Gruppo di lavoro «Contraccezione post coitale») La nuova « pillola del giorno dopo», contraccezione post-coitale, nuova registrazione di ulipristal acetato per la contraccezione d’emergenza, in gyne settembre 2009. «Lo sviluppo dell’endometrio secretorio durante la fase luteale è inibito in modo dose-indipendente. Il valore soglia per le alterazioni morfologiche dell’endometrio sembra essere inferiore a quello per l’inibizione dell’ovulazione.» [36] Stratton, P. et al., 2010: « Con una singola dose somministrata nella fase follicolare avanzata, la fase luteinica e la maturazione dell’endometrio sono state ritardate nel 70% dei campioni bioptici ad ogni dose di CDB-2914 (10, 50 e 100 mg) rispetto al 17% nel gruppo placebo» «In contrasto con il dato istologico, i marcatori molecolari, l’azione del Progesterone e lo spessore dello endometrio sono stati ridotti da CDB-2914 in modo dosi-dipendente » [37] Dörfler, D., 2012. [38] Sarkar, N.N., 2011: «I MSRP attualmente sviluppati sono i derivati di composti steroidei con attività ANTIPROGESTINICA lieve o potente. I MSRP possono esercitare una attività contraccettiva con differenti meccanismi: come l’inibizione dell’ovulazione e l’alterazione della sincronizzazione dell’endometrio.» «Nel campo della contraccezione , i MSRP hanno mostrato potenziale contraccettivo sopprimendo lo sviluppo follicolare , ritardando il picco dell’ormone luteinizzante ( LH ) , ritardando la maturazione dell’endometrio e la comparsa di sanguinamento endometriale . Mifepristone , il MSRP più noto , ha mostrato una forte azione di intercezzione.» [39] Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ). [40] Hinney, B., 2010: «Come meccanismi di azione si menzionano l’inibizione ed il ritardo dell’ ovulazione come pure un’alterazione dell’endometrio». [41] Stratton, P. et al., 2010: «In contrasto col dato istologico, i marcatori molecolari di impianto e lo spessore endometriale e l’attività del Progesterone sono stati ridotti da CDB-2914 in modo dose-dipendente.» [42] Benagiano, G. /H. von Hertzen, 2010 ; http://www.faz.net/aktuell/wissen/medizin/pille-danach-arzneimittelstreitum- die-notfallverhuetung-1983357.html: «Entrambi i farmaci inibiscono l’ovulazione e influenzano la maturazione dell’endometrio. La nuova sostanza attiva sopprime l’azione del progesterone, la vecchia la secrezione dell’ ormone luteinizzante. Tuttavia Benagiano e von Hertzen sospettano che l’ulipristal come inibitore di impianto ha un effetto maggiore del levonorgestrel, che potrebbe anche spiegare il suo effetto più prolungato. Come inibitore dell’annidamento la nuova <pillola del giorno dopo> merita una valutazione etica diversa rispetto ad una sostanza che svolge la sua azione principalmente sull’ovulazione.» [43] Piaggio, G./H. von Hertzen, 2010: «Se il levonorgestrel è efficace fino al quarto giorno, sarebbe imprudente sostituire il suo utilizzo, per le donne che si presentano prima del quinto giorno, con un costoso modulatore dei recettori del progesterone. Tali farmaci, che possono agire in parte attraverso l’inibizione dell’impianto, potrebbero non essere accessibili o accettabili per le donne in molti paesi.» [44] Stratton, P., et al., 2010. [45] Véase p. ej. H.-D. Taubert/H. Kuhl (Contraccezione con gli ormoni), 1^ Ediz. 1981; 2^ Ediz. 1994. In modo molto 20 chiaro si è espresso A. Teichmann (contraccezione, 1991, pag. 165): «contro l’applicazione di questo tipo di mezzi generalmente indicati anche come intercezione post-coitale si sollevano obiezioni etiche giustificate, che non vedono alcuna fondamentale differenza tra l’aborto volontario ed i metodi che solitamente si basano sulla inibizione dell’annidamento.» [46] Benagiano, G./H. von Hertzen, 2010. [47] Piaggio, G./H. von Hertzen, 2010. [48] Spanier, B., 2010. [49] Miech, R.P., 2011: «1) difetto di sviluppo della decidua e mancata ricettività all’ impianto della blastocisti, (2) alterazione delle secrezioni delle ghiandole uterine nella decidua inadatte ad alimentare un embrione impiantato, e (3) il ritorno delle contrazioni uterine spontanee.» [50] Con il termine «decidua» si indica la mucosa uterina (endometrio) che si trasforma durante la gravidanza. Si forma sotto l’azione dell’ormone prodotto dal corpo luteo e costituisce, tra l’altro, la fonte nutrizionale dell’embrione annidato per lo stoccaggio di sostanze nutritive (glicogeno, lipidi).» [51] Nallasamy, S. et al.; 2013. [52] Mutschler, E. et al.; 2005, pág. 218. [53] www.pharmawiki.ch/wiki/index.php?wiki=Progesteronrezeptor_Liganden [54] Reimann, A.L.G.; 2013. [55] Commissione del Farmaco dei Medici Tedeschi – AkdÄ (Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft). [56] Kaulen, H.; 2010. [57] http://www.arzneitelegramm.de/db/wkstxt.php3?&knr=029411/407817&artmono& nummer=Ulipristalazetat&ord=uaw «Quando si decide di prescrivere il modulatore del recettore del progesterone, si consiglia innanzitutto di eseguire un test di gravidanza per escludere una gravidanza non riconosciuta esistente già prima del rapporto sessuale non protetto. Tuttavia secondo il risultato di alcuni studi epidemiologici, per il levonorgestrel, ci possono essere malformazioni fetali nel caso di fallimento della contraccezione d’emergenza.» [58] Industria Farmaceutica con sede centrale in Francia (París), che ha prodotto e commercializza NorLevo® o PiDaNa® ed ellaOne®. [59] Reimann, A.L.G.; 2013. [60] www.faz.net/aktuell/wissen/medizin/pille-danach-arzneimittelstreit-um-die-notfallverhuetung-1983357.html [61] Raymond, E.G. et al.; 2007. [62] DGGG, 2012 (citato in un commento dell’Associazione Federale Pro Famiglia,) [63] Reimann, A.L.G.; 2013 . [64] Watson-Pharma; 2011. USA. (vedi Fn 96) [65] Kaulen, H.; 2010. [66] Comitato Consultivo per Farmaci Salute Riproduttiva; 2010. [67] Ibid. [68] Rabe, T./C. Albring et al.; 2013, pag. 3. [69] Rabe, T./C. Albring; 2013. [70] Albring, C./Rabe, T.; 2013 (vedi anche tutta la comunicazione della BVF e della DGGEF, p.7: «gli spermatozoi, tuttavia, possono sopravvivere in condizioni ottimali fino a 3-5 giorni nel canale cervicale, nell’utero o nelle tube di Falloppio.» [71] Rabe T./ Albring, C., 2013: « L’ovulazione ritardata avviene circa cinque giorni dopo. Questo è sufficiente per chiudere la finestra fertile, perché gli spermatozoi nel tratto genitale femminile (Utero e tube) possono sopravvivere solo un tempo massimo di 3-5 giorni (Behre e Nieschlag 2000).» [72] Rötzer, J./E. Rötzer, 2010, pag. 27: «Capacità di Fertilizzazione degli spermatozoi. Quanto tempo gli spermatozoi nel muco cervicale fertile mantengono la capacità di fecondare una cellula uovo dipende dalla durata della secrezione di muco cervicale e dalla qualità del muco cervicale. L’affermazione, spesso sentita dire, che gli spermatozoi possono rimanere circa tre giorni con la capacità di fecondare nel corpo della donna non è proprio corretta generalmente. Per alcune donne, questo periodo può essere più breve (ed a volte durare solo poche ore), in altre donne, questo può forse durare fino a sei giorni. Un tempo così lungo di capacità di fecondazione è raro. Inoltre, la donna è in grado di riconoscere la sua potenziale fertilità, dalla presenza di un periodo più lungo di muco cervicale con una buona qualità.» [73] Kuhl, H./C. Jung-Hoffmann; 1999, pag. 18; vedi anche: Wilcox A.J / Č.R.. Weinberg / M.M. Baird, 1995. [74] «L’emivita terminale di ulipristal acetato nel plasma dopo una singola dose di 30 mg è di 32,4 ± 6,3 ore» www.pharmazie.com/graphic/A/51/0-91551.pdf [75] Brache, V. et al.; 2010. [76] Stratton, P. et al.; 2010. [77] Brache, V. et al.; 2010. [78] Ibid. [79] Ibid. [80] Sarkar, N.N.; 2011: «Così, ulipristal acetato potrebbe ritardare la rottura del follicolo se assunto immediatamente R. HEMANN “PILLOLE POSTCOITALI” TRADUZIONE ED ADATTAMENTO ITALIANO DI A. F. FILARDO 2 1 21 prima dell’ovulazione. Questo MSRP ,come contraccettivo d’emergenza, potrebbe forse prevenire la gravidanza somministrato in fase follicolare avanzata al momento della comparsa del picco di LH, un momento in cui LNG come contraccettivo d’emergenza non è più efficace nell’inibire l’ovulazione [29].» [81] Rabe, T. (DGGEF e.V.)/ Albring, C. (BVF e.V.) La contraccezione d’emergenza – un aggiornamento del 02.04.2013, «fig. 2: Quando si somministra poco prima dell’ovulazione (livelli di LH in aumento) solo l’ulipristal acetato può ancora ritardare l’ovulazione abbassando il livello LH. Nei due giorni prima dell’ovulazione, quando il rischio concepimento è più alto, l’ovulazione con levonorgestrel non può essere impedita.» [82] www.vetpharm.uzh.ch/reloader.htm?tpp/00000000/V0064-XX.htm?inhalt_c.htm [83] Nello studio di Brache et al. l’ovulazione si è verificata in una paziente con una dimensione del follicolo inferiore a 18 mm. Questa utente è stata esclusa dallo studio. Questo esempio mostra che i processi della fecondazione non seguono uno schema di tempo fisso, per cui deve essere mantenuto un margine di sicurezza sufficientemente ampio per evitare il rischio dell’ effetto anti-impianto! [84] Rabe, T. et al.; 2009. [85] Rabe, T. (responsable principal) et al.; 2011. [86] Stratton, P. et al.; 2010: «In sintesi , la diminuzione dello spessore endometriale e la diminuita espressione L-selectina ligandi possono essere i primi elementi distintivi dell’effetto antiprogestazionale di CDB- 2914 in fase luteale , annunciando altre modifiche dell’endometrio . Nei nostri studi , la maturazione dell’endometrio sembrava essere più vulnerabile con una piccola singola dose somministrata nella fase follicolare che con una singola dose somministrata sia nella fase luteale iniziale o media. Se questo è un effetto diretto sull’endometrio od il risultato di un effetto sull’ovaio non è noto . Nel loro insieme, questi effetti endometriali in assenza di effetti ovarici e sul ciclo mestruale indicano i meccanismi mediante i quali CDB-2914 potrebbe anche essere efficace come contraccettivo di emergenza (28)» «Con una singola dose nella fase follicolare avanzata, nella fase luteale la maturazione dell’endometrio è stata ritardata nel 70% dei campioni bioptici ad ogni dose di CDB-2914 (10, 50 e 100 mg) rispetto al 17% nel gruppo placebo.» «Così, la soglia per alterare la morfologia endometriale era inferiore a quella necessaria per alterare follicologenesi, … » [87] Dörfler, D.; 2012. [88] Rabe, T., et al.; 2009. [89] Ibid. [90] Stratton, P. et al., 2010: «Così, la soglia per alterare la morfologia endometriale era inferiore a quello per alterare follicologenesi, … » [91] Sarkar, N.N., 2011: «Attualmente i MSRP sviluppati sono i derivati di composti steroidei con attività ANTIPROGESTINICA lieve o potente. I MSRP possono esercitare un’attività contraccettiva con diversi meccanismi quali inibizione dell’ovulazione ed interruzione della sincronizzazione endometriale.» [92] Büchner, B., 2013, cita la dichiarazione. [92a] Odeblad E. Hoglund A. et al. “The dinamyc mosaic model of the human ovulatory cervical mucus”. Proc. Nord. Fert. Soc. Meeting, Umea 1978 [92b] E. L. Billings J.Billings Insegnamento del Metodo dell’Ovulazione Billings Parte 2. Variazioni del Ciclo e Salute Riproduttiva, 2 Ed. Italiana – Roma 2011, pagg.44-47 [93] Miech, R.P.; 2011. [94] Bernward Büchner; 2013. [95] Ibid. [96] Watson-Pharma, USA 2011 “Come funziona ella funziona? ella è stata pensata per la contraccezione d’emergenza principalmente per inibire o ritardare il rilascio di un ovulo dall’ovaio. E ‘possibile che ella può anche agire impedendo l’annidamento (impianto) nell’utero.” “Meccanismo d’azione … ella ritarda la rottura del follicolo. Il probabile meccanismo principale di azione dell’ulipristal acetato per la contraccezione di emergenza é dunque l’inibizione o il ritardo dell’ovulazione; tuttavia, alterazioni dell’endometrio che possono influenzare l’impianto possono anche contribuire all’efficacia. [97] ADVISORY COMMITTEE FOR REPRODUCTIVE HEALTH DRUGS; 2010. [98] Albring, C.; 1998. [99] Huldi, H./J. Kunz/G. Spoletini; 1993. [100] Benagiano, G./H. von Hertzen; 2010. [101] Sarkar N.N., 2011: « Mifepristone è ampiamente usato per interrompere la gravidanza e come tale è disponibile in commercio in molti paesi. L’immagine negativa legato all’aborto del mifepristone ha chiaramente limitato il coinvolgimento delle principali aziende farmaceutiche nello sviluppo del mifepristone così come di altri MSRPcome farmaci contraccettivi (21).» [102] Hinney, B.; 2010. [103] Keenan, J.A.; 2011. [104] Ibid.: «La somministrazione di Ulipristal acetato è controindicata in gravidanza accertata o sospetta, tuttavia, potrebbe molto probabilmente essere utilizzato come un abortivo efficace. Gli Operatori sanitari devono 22 informare i pazienti della possibilità di entrambi i meccanismi di azione con l’uso di questo farmaco.» [105] IMABE(Institut für Medizinische Anthropologie und Bioethik, Wien): «Pillola del giorno dopo»: Nuovo farmaco ellaOne agisce come pillola abortiva, febbraio 2010 (www.imabe.org/index.php?id=1366).2010. [106] Reimann, A.L.G.; 2013. [107] www.all.org/article.php?; «Al simposio del Population Council del 1964, il dottor Samuel Wishik ha sottolineato che l’accettazione o il rifiuto del controllo delle nascite dipenderebbe dal fatto che causi un aborto precoce. Il dott. Tietze, di Planned Parenthood e del Population Council ha suggerito, come una manovra di pubbliche relazioni, <non preoccuparsi di quelle persone per le quali questa è una questione di grande importanza. >» [108] Ibid. «Tietze ha aggiunto che, dopo tutto, i teologi ed i giuristi hanno sempre accettato il consenso corrente prevalente dal punto di vista biologico e medico e che , se si fa nascere e si mantiene un consenso tra i medici che la gravidanza e, quindi, la vita iniziano con l’annidamento, i colleghi delle altre facoltà finiranno per prestare attenzione a quello che noi diciamo».» [109] Corbin, A./M. Gast; 1998. [110] Gedeon Richter Ltd., 2009: «Inoltre, può inibire l’impianto (alterando l’endometrio.» [111] http://www.kreapharma.ch/gesundheit/verhuetung/pille-danach.htm [112] MEDICI PRO LIFE : « Essendo un’impresa molto ardua trovare una soluzione con la biologia, i promotori della pillola hanno fatto ricorso alla semantica per una soluzione. Il ricercatore svedese Bent Boving, in un simposio del 1959 di Planned Parenthood / Population Council, ha rilevato che: « Se all’eventuale inibizione dello impianto può essere riservato il vantaggio sociale di essere considerata inibizione del concepimento, piuttosto che interruzione di una gravidanza iniziata, ciò potrebbe essere determinato da qualcosa di così semplice come l’uso prudente della terminologia.» [113] ACOG, 1965: «CONCEPIMENTO E’ L’ IMPIANTO DI UN UOVO FECONDATO» POST-CONCEPTIVE CONTRACEPTION POST-CONCEPTIVE FERTILITY CONTROL. Quest’affermazione dell’ACOG fu la risposta alla seguente pubblicazione del Dipartimento della Salute, Istruzione e Welfare degli Stati Uniti nel 1963. Aborto: «misure che compromettono la vitalità (la sopravvivenza) dello zigote nel periodo compreso tra la fecondazione e la nascita» (ABORTION: «ALL MEASURES WHICH IMPAIR THE VIABILITY OF THE ZYGOTE AT ANY TIME BETWEEN THE INSTANT OF FERTILIZATION AND THE COMPLETION OF LABOR).» [114] Così, nel § 218, comma 1, comma 2, del codice penale (codice penale tedesco). «Azioni il cui effetto si verifica in utero prima della conclusione dell’impianto dell’ovulo fecondato non sono considerati interruzione della gravidanza ai sensi della presente legge» www.gesetze -im-internet.de/stgb/__218.html [115] Tham J./LC, B.Sc., B. Phil./B.Theo. Effetto abortivo: estrapolazione statistica, Bioetica Corso estivo 2008. (op. cit. 900). «I risultati dello studio mostrano che la ricerca attuale sul controllo delle nascite si concentra principalmente su prodotti con un effetto abortivo e che, anche nella letteratura scientifica internazionale, si tenta di manipolare l’opinione pubblica per farli accettare, nascondendo l’aspetto <aborto> o descrivendolo in modo vago. In una situazione come questa, la semantica e la realtà scientifica devono corrispondere più che mai. Caso contrario, le persone sono esposte alla manipolazione, mentre pensano di essere libere.» [116] Rabe, T. et al.; 2009. [117] Albring, C./T. Rabe; 24.01.2013 (Vedi anche tutta la comunicazione della BVF e della DGGEF, p.7, e Rabe, T. (responsabile principale) et al. J Reproduktionsmed Endokrinol 2011 [118] Mitchell, E., 2010. [119] www.pro-leben.de/abtr/taktiken_nathanson.php «Il dr. Bernard Nathanson ha fondato nel 1968 con altri tre la <NARAL> (National Abortion Rights Action League). La NARAL è stato il primo movimento per l’aborto negli Stati Uniti e fu l’associazione che finanziò il processo Roe vs. Wade dinanzi alla Corte Suprema e quindi forzò la legalizzazione dell’aborto. … Come fondatore e direttore della più grande clinica per aborti nel mondo occidentale, il dottor Nathanson era responsabile di oltre 75.000 bambini morti. Dopo le dimostrazioni tenute dai difensori del diritto alla vita di fronte alla sua clinica, Nathanson lasciò la sua carriera di abortista ed è diventato un impegnato attivista pro-life. Con l’adesione al movimento pro-life ha portato numerosi documenti interni della NARAL, tra cui il film ampiamente distribuito “The Silent Scream”, che mostra un aborto.» [120] Nell’articolo del 2008 scritto da Kothe Blanka si parla solo della «pillola del giorno dopo» che contieneLNG, ma la data di uscita del 2013 del commento di Rowik suggerisce che l’autore si riferisce anche all’ulipristal. Altri indizi che lo confermano sono i riferimenti bibliografici fatti nel commento, che si riferiscono quasi esclusivamente all’UPA. [121] AERZTEBLATT.DE, ROWIK Martedì 26 Marzo 2013 ore 13:21, risposte, rettifiche e supplementi. Commento agli articoli di stampa di Kothe Blanka, contraccezione di emergenza: quello che dovreste sapere sulla <pillola del giorno dopo>da Dtsch. Arztebl 2008; 105 (19) di Venerdì 9 Maggio 2008. [122] J. Tham, J., B. Phil., B. Theo. USCCB «Direttive etiche e religiose per i Servizi Sanitari Cattolici», 4a edizione (NCCB / USCC, 15 giugno 2001), n. 36, – Bioetica Corso estivo 2008. : « … Se, dopo la prova del caso, non vi è alcuna prova che il concepimento è avvenuto già, lei può essere trattata con farmaci che potrebbero impedire R. HEMANN “PILLOLE POSTCOITALI” TRADUZIONE ED ADATTAMENTO ITALIANO DI A. F. FILARDO 2 3 23 l’ovulazione, la capacitazione degli spermatozoi, o la fecondazione. Non è ammissibile, però, di avviare o di raccomandare trattamenti che hanno come scopo o effetto diretto la rimozione, distruzione o interferenza con l’impianto di un ovulo fecondato.» [123] Laun, A.; 1991. [124] Gemzell-Danielsson, K., et al., nel lavoro citato: «Presi insieme, vi è ancora la necessità di sviluppare metodi più efficaci per la CE (contraccezione di emergenza). Per garantire la massima efficacia e per coprire l’intera finestra di fertilità, gli agenti ideali per la CE hanno bisogno di agire anche sull’endometrio e dovrebbe essere possibile utilizzarli su richiesta pre-o postcoitali. » [125] B. Büchner; nel lavoro citato [126] R.G. Edwards, Conception in the Human Female, Accademic Press 1980, pag. 610 fig. 8.14d «La fertilizzazione é l’ultimo atto di un lungo processo. Riconosciuto lo spermatozoo, segue in esso la reazione acrosomica; raggiunta la membrana dell’ovocita vi penetra: si “stabilisce il genotipo di un nuovo individuo”.» [127] H.Pearson, NATURE VOL 418 , 4 JULY 2002 “Nei minuti e ore dopo la fusione dello spermatozoo con l’ovocita si stabilisce il luogo dove si formarà la testa ed i piedi, il lato del dorso e dell’addome. Solo 5 anni fa questa affermazione sarebbe sembrata un’eresia. Si pensava che gli embrioni di mammifero fossero inizialmente una massa indistinta di cellule.” [128] S. F. Gilbert, « Developmental Biology» 2000 “La fecondazione è il processo biologico mediante il quale due cellule sessuali si fondono insieme per dare origine ad un nuovo individuo con corredo genetico derivato da entrambi i genitori” [129] British Medical Journal Editoriale – Novembre 2000 “L’EMBRIONE E’ UN « ATTIVO ORCHESTRATORE » DEL SUO IMPIANTO E DEL SUO DESTINO [130] Ratzinger, il cardinale Josephy. 1989. “L’uomo tra riproduzione e creazione: domande teologiche sull’origine della vita umana”, Communio 16: 197-211.