A propósito da controvérsia sobre os mecanismos de acção das pílulas poscoitais

Rudolf Ehmann

Abstract/resumo

Pela negação de dois hospitais católicos de Colónia a atender uma mulher violada em Dezembro de 2012 desencadeou-se uma controvérsia sobre o escritório da pílula do dia depois (PDD). Ao final, o cardeal Meisner decidiu dispensar a PDD em casos de violação depois de consultar a algumas associações profissionais de ginecologistas que o informaram da disponibilidade de uma PDD exclusivamente inibidora da ovulação. Trata-se da PDD ellaOne^, comercializada desde 2009, cuja substância activa é o acetato de ulipristal (AUP) e que deve substituir a anterior PDD baseada em levonorgestrel (LNG).

As investigações realizadas no âmbito deste estudo revelaram sem lugar a dúvidas que o AUP não sozinho inibe a ovulação, mas também tem um efeito inibidor da nidação. Como modulador selectivo dos receptores de progesterona, invalida o efeito desta hormona nos órgãos genitais internos da mulher, modificando a função tubular e o endométrio de tal maneira que uma nidação do embrião é impossível. Além das provas documentadas, descobrimos afirmações contraditórias dos que sustentam que o AUP unicamente inibe a ovulação, contradições que por sua vez confirmam o efeito inibidor da nidação. Também, existem declarações inequívocas das empresas Watson e HRA, distribuidoras de ellaOne^®, com respeito ao seu efeito inibidor da nidação.

Por conseguinte, o Instituto de Regulação Natural da Fertilidade INER (Institut für Natürliche Empfängnisregelung) deve responder negativamente à questão de um prazo de tempo em que o AUP se pode dispensar sem o risco de uma inibição da nidação, já que o dito prazo é meramente teórico, mas na prática não é viável, porque não se pode descartar totalmente o efeito inibidor da nidação de acordo com os critérios da regulação natural da concepção.

1. Razões para a aprovação da pílula do dia depois (PDD) em casos de violação

1.1. Motivos da aprovação da pílula do dia depois

Em Dezembro de 2012 dois clínicas católicas de Colónia negaram-se a praticar a prova de genética forense a uma mulher violada. Já tinha recebido a pílula do dia depois da médica remetente.

A negação atribuiu-se à oposição da Igreja Católica à pílula do dia depois. Mas na realidade nenhuma das duas clínicas estava autorizada a praticar a prova de genética forense, somente cinco clínicas públicas em Colónia tinham esta autorização. Este foi o motivo propriamente dito de não atender a mulher.

Por que é que se aprovou depois a pílula do dia depois?

A seguir, o cardeal Meisner viu-se submetido a uma enorme pressão política e mediática: a ministra de Saúde de Renânia-Norte da Vestfália inclusive ameaçou com revogar a autorização de hospitais católicos. Os meios de comunicação criticaram a Igreja Católica como instituição retrógrada, que nem sequer reconhece standards científicos.

1.2. Assessoramento do cardeal Meisner

A Associação Federal de Ginecologistas BVF (Bundesverband der Frauenärzte) e a Sociedade Alemã de Endocrinologia Ginecológica e Medicina Reprodutiva DGGEF (Deutsche Gesellschaft für Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin) sustentam que a pílula do dia depois é anticoncepcional e não é abortivo porque sozinho inibe a ovulação, e não a nidação, baseando-se num estudo realizado por Kristina Gemzell [et al.], que preside desde faz quatro anos a Federação Internacional de Profissionais do Aborto e a Contracepção FIAPAC (Fédération Internationale des Associés Professionnels de l’Avortement et da Contraception).

1.3. Mensagem do cardeal Meisner de 31 de Janeiro de 2013:

»Si, depois de uma violação, utiliza-se um fármaco cujo mecanismo de acção é impedir a concepção com a intenção de inibir a fecundação, é na minha opinião justificável. Se, contudo, se utiliza um fármaco cujo mecanismo de acção é impedir a nidação com a intenção de inibir a nidação do óvulo já fecundado, não é aceitável porque se destrói activamente a base de vida do óvulo fecundado, que merece a protecção da dignidade humana. «[1]

Explicação do Serviço de Imprensa do Arcebispado de Colónia:

»La declaração do arcebispo de Colónia tem em conta os novos conhecimentos sobre a pílula do dia depois. Não se refere à pílula abortiva mifepristona (RU 486, >Mifegyne<), que segue a ser inaceitável segundo a doutrina católica.

Até agora partiu-se do suposto de que o efeito inibidor da nidação constitui o princípio de acção da pílula do dia depois. … Conforme parece, isto já não corresponde com o estado actual da ciência. No entanto, a Igreja sempre deve considerar os conhecimentos científicos. «[2]

2. Resumo de dados referentes à pílula do dia depois

2.1. Fármacos actualmente disponíveis e substâncias activas

Fármaco	Substância activa e dose por pílula
Unofem	LNG (1.500 µg)
Duofem	LNG (2 × 750 µg)
Vikela	LNG (1.500 µg)
PiDaNa	LNG (1.500 µg)
NorLevo	LNG (1.500 µg )
Levogynon	LNG (750 µg)
Postinor	LNG (1.500 µg)
Tetragynon (já não se comercializa)	LNG + EE2[3]
ellaOne	AUP (30 mg =3.000 µg)
Mifegyne	mifepristona (200 mg)
	a) Na Suíça e Alemanha sozinho como abortivo.
	b) Na Rússia e China também como pílula poscoital

1)      A pílula poscoital, também denominada pílula do dia depois entre os círculos médicos, é um fármaco que, diferentemente dos anticoncepcionais, não se toma regularmente, mas somente em caso necessário.

2)      Do ponto de vista ético, a questão essencial é: A pílula do dia depois inibe ou destrói a vida? Em termos gerais, cabe destacar a respeito que, independentemente da valoração ética das medidas adoptadas para inibir ou impedir uma ovulação, todas estas medidas se atribuem à categoria da inibição da vida, quer dizer, impede-se a evolução de um novo ser humano. Contudo, as medidas que atacam directa ou indirectamente uma vida já nascida devem considerar-se de modo totalmente diferente.

Em resumo, é preciso dizer que a inibição da ovulação por si sozinha nunca se pode considerar destruição de uma vida. Portanto, pode afirmar-se ao a respeito de forma clara e inequívoca que a inibição da ovulação se deve atribuir, sem excepção alguma, à categoria de inibição da vida.

Um caso totalmente diferente é a assim denominada inibição da nidação, porque é um ataque indirecto a uma vida já nascida. É certo que esta vida não se destrói directamente, mas causa-se a sua morte suprimindo as bases necessárias para que se possa evoluir. A morte do embrião nos primeiros dias da gravidez produz-se por regra geral sem que a mãe se dê conta disso.

Não obstante, com respeito a uma valoração ética fundamental é completamente indiferente se uma morte causada artificialmente se nota ou não. Igualmente indiferente é o grau de sensibilização e conscientização diante desta forma de destruição de vida em determinados sectores da população.

O estudo levado a cabo por Kristina Gemzell et al. refere-se ao efeito inibidor da ovulação de ellaOne^® (AUP), PiDaNa^®, Vikela^® e Norlevo^® (LNG).[4] Mas neste estudo não se empresta a devida atenção ao efeito inibidor da nidação. Omitem-se ou ignoram-se uns trabalhos importantes a respeito.

2.2. Frequência de aplicação

Com respeito à frequência de aplicação de pílulas poscoitais dispomos dos seguintes dados exemplares:

Área geográfica	Frequência anual	Ano/tendência	Prescrição médica
Suíça	107.000	2012[5]	Não
Alemanha	400.000	crescente[6]	Sim
Escala mundial	12.000.000	2012/crescente[7]	Nem em quase todos os países

As pílulas do dia depois Norlevo (CH), Vikela^® (A), Postinor^® (A) ou PiDaNa^®, Unofem^® e Levogynon^® (D), comercializadas desde o ano 2000 (na França desde 1999), contêm o progestino levonorgestrel (LNG), que também se conhecem como inibidor da ovulação. No entanto, em muitos casos fica documentado o seu efeito inibidor da nidação[8], apesar de que, segundo conclusões recentes, se afirma que não inibe a nidação.[9] Já que estes documentos não descrevem um número suficiente de casos e apresentam defeitos de design, aqui não aprofundamos mais no tema, entre outras razões também por que se dá clara preferência a ellaOna^® (AUP). Prevê-se que o AUP proximamente substitua o LNG, como se pode deduzir do seguinte encontro:

»A diferença do levonorgestrel, o acetato de ulipristal ainda pode postergar a ovulação com um nível crescente de HL[10] e um tamanho de folículo de 18 mm. Graças à sua eficácia superior, o acetato de ulipristal é o fármaco de primeira eleição no caso de contracepção de emergência. «[11]

Na maioria dos países europeus, a pílula do dia depois baseada em LNG não está sujeita a prescrição médica. A Alemanha, Polónia e Itália são excepções. Cabe assinalar que a pílula do dia depois deste tipo tem uma dose de LNG 50 vezes superior à da minipílula a base de LNG.

Pelo contrário, ellaOne^® com AUP está sujeito a prescrição médica.

A recente literatura técnica descreve sobretudo os moduladores selectivos dos receptores de progesterona (MSRP, em primeiro lugar o ACETATO DE ULIPRISTAL). O AUP desbanca o LNG praticamente em todos os casos e considera-se o novo método standard. Mas o preço de ellaOne^® é o dobro ou o triplo. A seguir, tendo em conta a controvérsia surgida em Colónia, limitamo-nos ao AUP.

2.3. Segurança do LNG

Qual é o grau de segurança com que o LNG previne uma gravidez?[12]

Tempo decorrido depois do coito	Percentagem do êxito/Prevenção da gravidez
As primeiras 24 horas	95 %
Entre 24 e 48 horas	85 %
Entre 48 e 72 horas	58 %

2.4. Segurança do acetato de ulipristal (AUP)

O mero feito de uma eficácia durante um período de tempo de até 120 horas depois do coito é uma prova de que não sozinho explica-se pela inibição da ovulação. Também, o maior grau de segurança também é um indício do seu efeito inibidor da nidação, já que a taxa de gravidez caiu, com o AUP, de 5,5% a 1,8%, e, com o LNG, se reduziu de 5,4 % a 2,6 %.[13]

2.5. O que é o acetato de ulipristal?

Antes de mais nada, convém saber o que é o acetato de ulipristal:

–   Quimicamente, é um fármaco sucessor da mifepristona – RU 486 = antiprogestina:

–   RU 486  = MSRP de primeira geração

–   AUP       = MSRP de segunda geração = CDB-2914

–   Ambas as substâncias são moduladores selectivos dos receptores de progesterona.

Acetato de ulipristal – AUP: modulador selectivo dos receptores de progesterona = antiprogestina:

Comparação das fórmulas desenvolvidas de mifepristona e acetato de ulipristal

Acetato de ulipristal = AUP[14]	Mifepristona[15] – RU 486
= MSRP de segunda geração = CDB-2914	= MSRP de primeira geração
= Antiprogestina = pílula poscoital	= Antiprogestina = pílula abortiva

Dado o parentesco próximo do AUP e da mifepristona, convém prestar atenção às seguintes valorações:

»Ulipristal é similar ao fármaco Mifegyne^® aprovado como medicamento para a interrupção da gravidez. «[16]

»>Píldora do dia después<: o novo fármaco ellaOne tem um efeito similar ao da pílula abortiva. «[17]

As fórmulas desenvolvidas destas duas substâncias revelam a sua similitude. Portanto, pode expor-se a pergunta: Por que é que não se utiliza o fármaco mifepristona, que já leva muito mais tempo no mercado, como pílula do dia depois? Neste contexto, cabe citar o seguinte:

»La mifepristona utiliza-se de modo muito estendido para a interrupção da gravidez e, portanto, comercializa-se em numerosos países. A imagem negativa, relacionada com o aborto, da mifepristona levou indubitavelmente a que muitas grandes empresas farmacêuticas se negaram a participar no desenvolvimento da mifepristona e de outros MSRP como fármacos anticoncepcionais. «[18]

Provou sem lugar a dúvidas o efeito inibidor da nidação da mifepristona no modelo tridimensional de cultivo celular, mas não do LNG.[19] Dado o parentesco inegável com a mifepristona, evidentemente pode extrapolar-se este modelo ao AUP:

»Ulipristal tem umas características biológicas similares às da mifepristona, quer dizer, a antiprogestina utilizada para interromper a gravidez e que se comercializa na China e Rússia como contraceptivo de emergência. Se se emprega correctamente, a mifepristona também é um contraceptivo de emergência eficaz… «[20]

Deste modo, fica demonstrado que a mifepristona se utiliza como pílula do dia depois na China e Rússia, ainda que a sua fama como pílula abortiva o impeça nos países ocidentais.

3. Controvérsia sobre o mecanismo de acção do ulipristal

Os acontecimentos que rodeiam o caso de violação em Colónia em relação com a pílula do dia depois expôs de maneira dramática a questão do mecanismo de acção dos novos fármacos disponíveis para a contracepção de emergência. Antes partia-se do suposto de que estes medicamentos induziam um aborto precoce. Agora o cardeal Meisner e a Conferência Episcopal Alemã amparam-se em relatórios que sustentam que existem novos fármacos que inibem exclusivamente a ovulação. O mecanismo de acção da pílula do dia depois a base do LNG, que se comercializa desde faz 13 anos, está documentado exaustivamente, de modo que não se pode questionar seriamente o seu efeito inibidor da nidação, ainda que se propague na actualidade que unicamente inibe a ovulação.

Agora é preciso examinar detidamente a nova pílula do dia depois ellaOne^®, comercializada desde 2009, que contém o acetato de ulipristal como substância activa e da qual obviamente se dispõe de informação menos exaustiva. Sem conhecer a fundo o seu mecanismo de acção, não é possível fazer uma valoração justa dos factos.

Para isso, citamos a modo de introdução as declarações de duas associações profissionais que assessoraram o cardeal Meisner e em cujo conselho confiavam ele e o seu serviço de imprensa:

1)      »24.01.2013: a pílula do dia depois é um anticoncepcional e não interrompe uma gravidez. Nota de imprensa da Associação Profissional de Ginecologistas (BVF) e da Sociedade Alemã de Endocrinologia Ginecológica e Medicina Reprodutiva (DGGEF), Munique/Heidelberg: a pílula do dia depois moderna impede ou posterga a ovulação. Se a ovulação já se produziu, se o óvulo saiu do ovário e se encontra no útero, a pílula do dia depois não impede a fecundação do óvulo nem a sua nidação no útero. Também não provoca uma menstruação artificial, denominada hemorragia por privação, que leve à perda do embrião aninhado já no útero.

Isto é válido para ambos os fármacos, tanto o levonorgestrel como o acetato de ulipristal, actualmente autorizados como pílula do dia depois na Alemanha. Nenhum dos dois medicamentos intervém no desenvolvimento de um ser humano já engendrado. Devem classificar-se como anticoncepcionais, e não como medicamentos para interromper a gravidez. Não se podem comparar com os fármacos utilizados para desprender a mucosa uterina e interromper a gravidez.

Informação de fundo: o óvulo pode ser fecundado durante um período de 12 a 24 horas depois da ovulação. Contudo, os espermatozóides podem sobreviver, em condições óptimas, entre três e cinco dias no útero, a entrada do útero ou o oviduto. Os dois tipos de pílula do dia depois disponíveis no mercado impedem a ovulação ou atrasam-na até que o tempo de supervivência dos espermatozóides tenha acontecido. O acetato de ulipristal (AUP) oferece às mulheres maior segurança, porque tem um efeito mais prolongado que o levonorgestrel (LNG). Apesar de que o LNG e o AUP podem tomar, respectivamente, até três e cinco dias depois de relações sexuais sem protecção, é importante que o fármaco se receite o antes possível, como demonstram alguns estudos. «[21]

2)      A declaração conjunta da Sociedade Alemã de Endocrinologia Ginecológica e Medicina Reprodutiva (DGGEF) e da Associação Profissional de Ginecologistas (BVF), publicada em 2011, diz:

»Inhibición da ovulação: o estado actual da informação confirma que o mecanismo de acção clinicamente relevante se baseia unicamente na inibição da ovulação. «[22]

3.1. Mecanismo de acção do AUP, tendo em conta aspectos farmacodinámicos

Como se disse anteriormente, o AUP é um modulador selectivo de receptores de progesterona, quer dizer, ocupa selectivamente os receptores de progesterona no corpo da mulher; deste modo a progesterona do próprio corpo não se pode acoplar com estes receptores e desacopla-se qualquer progesterona já acoplada. Estabelece-se uma »unión de alta afinidade com o receptor de progesterona humana. Mecanismo de acção principal: inibição ou atraso da ovulação. «[23]

A inibição da ovulação indica-se como mecanismo de acção principal, mas não como o único mecanismo de acção!

Leidenberger et al. inclusive vão um passo mais além:

»Ulipristal é um modulador selectivo de receptores de progesterona (MSRP): impede o acoplamento da hormona sexual progesterona do corpo e invalida assim o seu efeito. Impede-se ou atrasa-se a ovulação. Suprime-se a formação das proteínas necessárias para o começo e manutenção de uma gravidez. « [24]

Esta já é uma referência tanto à inibição da ovulação como à intervenção numa gravidez existente e, por conseguinte, à inibição da nidação. Segundo Brache et al., [25]ao tomar o AUP, a ovulação atrasa-se ou inibe-se ainda durante a subida do nível de HL, mas somente em 79% dos casos; portanto, nos restantes 21% produzem-se ovulações de escape[26], em que pode haver um efeito inibidor da nidação.

Na tuba, nos músculos lisos e as células secretoras do oviduto[27], há uma alta concentração de receptores de progesterona (RP). Segundo Karbowski et al., os receptores esteróides cumprem uma função decisiva no transporte do óvulo na tuba.[28]

Debaixo da influência do AUP, no entanto, estes receptores bloqueiam-se, o que tem como consequência uma falta de regulação (desregulação) da motilidade da tuba e da função secretora (dessincronização destes processos). Como consequência, não sozinho muda a composição da secreção da tuba, mas também se suprime o efeito frenante da progesterona natural sobre os músculos da tuba. Este bloqueio contribui para um transporte muito rápido do embrião ao útero, cujo endométrio não está preparado para a nidação. Pelo bloqueio dos receptores não tem lugar uma transformação secretora endometrial, o que impede a nidação e leva à morte do embrião.

Em termos simples e claros, isto significa que o AUP como modulador selectivo de receptores de progesterona suprime o efeito da progesterona sobre os órgãos genitais internos da mulher. Para as tubas e o endométrio, isto quer dizer que a supressão do efeito da progesterona por parte do AUP tira a base de vida ao embrião, já que sem a progesterona ou o seu efeito não há nenhuma nidação e não se pode manter a gravidez.

Até a empresa HRA-Pharma, fabricante das pílulas »PiDaNa«, baseadas em LNG, e »ellaOne«, que contém AUP, confirma este facto fundamental para a fisiologia natural:

»Información de fundo sobre o acetato de ulipristal: a progesterona desempenha um papel decisivo na procriação de muitas espécies. Intervém no controlo da ovulação, nidação e a manutenção da gravidez. «[29]

3.2. Literatura técnica e inibição da nidação

É interessante que vários autores descrevam na literatura técnica um mecanismo de acção inibidora da nidação do AUP, mas com frequência sem o denominar inibidor da nidação. Além de uma inibição e atraso da inibição[30][31], descrevem-se uma maduração endometrial atrasad[32]^a[33][34], a falta de uma transformação secretora do endométrio[35], uma menor espessura do endométrio[36][37] e uma dessincronização endometrial[38] ou outra »manipulación do endometrio«[39][40], incluindo uma redução de marcadores[41] moleculares importantes para a implantação.

Se se utilizam na literatura técnica tantos termos eufemísticos para descrever a inibição da nidação mediante o AUP, sem a chamar pelo seu nome, quer dizer, inibição da nidação, chega a suspeitar-se um encobrimento linguístico, já que todos estes processos inibem ou impedem a nidação, como no caso da mifepristona como »píldora do dia después« e interceptivo. Portanto, devido ao seu efeito parcial, o AUP também se deve considerar um interceptivo.

Alguns autores, ainda que poucos, sim que concretizam o efeito inibidor do AUP e o caracterizam com uma valoração ética diferente[42][43]; em parte inclusive atribuem a este efeito mais importância que à inibição da ovulação.[44] A sua valoração coincide com a de autores anteriores que expressaram os seus princípios em relação com a inibição da nidação mediante interceptivos.[45] Também se supõe que »el ulipristal como substância inibidora da nidação tem um efeito mais forte que o levonorgestrel, o que também poderia explicar o seu efeito mais duradouro. «[46]

Também se informa que os fármacos que em parte impedem a nidação não estão disponíveis para as mulheres ou não são aceitados por elas em muitos países.[47]

Uma autora inclusive afirma que o AUP conserva o seu efeito »hasta 120 horas depois de uma possível fecundação «.[48] Portanto, considera claramente a inibição da nidação como efeito principal.

Miech é o autor de um estudo muito interessante sobre o efeito inibidor da nidação do AUP durante as 24 horas seguintes à ovulação.[49] Neste estudo descrevem-se três mecanismos inibidores da nidação:

»(1) Desenvolvimento insuficiente da decídua[50] e impossibilidade de uma nidação adequada,

(2) Secreção insuficiente da mucosa para manter o embrião aninhado,

(3) Retorno a contracções espontâneas do útero, que normalmente se suprimem. «

Além do mais, opina que também pode haver reacções de rejeição imunológica das células trofoblásticas do blastocisto no período de tempo compreendido entre os primeiros 5 e 10 dias depois da fertilização.

É possível que até agora não se tenha emprestado a devida atenção aos efeitos inmunofarmacológicos do ulipristal.

4. Funcionamento do mecanismo de acção do AUP em relação com a inibição da ovulação e nidação

4.1. Dinâmica farmacológica

Princípio: ocupação dos receptores RP pelo AUP: efeito antagonista e parcialmente agonístico:

1)  Ovário: inibição ou atraso da ovulação: efeito agonístico sobre os receptores da progesterona. Devido à retroalimentação negativa reduz-se a secreção e evita-se o bico da HL (eixo hipotálamo-hipófise). É possível que se iniba a ovulação pelo efeito directo sobre o ovário.[51]

2)  Tuba: bloqueio dos receptores da progesterona na tuba, que leva a uma desregulação da motilidade da tuba e da função secretora (dessincronização destes processos), que tem como consequência um transporte excessivamente rápido do embrião e mudança na composição da secreção da tuba.

3)  Endométrio não preparado para a nidação, porque o bloqueio dos receptores PR atrasa ou impede a sincronização endometrial (falta de concordância em fases): impede-se a maduração, quer dizer, a transformação secretora do endométrio.

4)  Inibição ou supressão da nidação

Estas constatações não deveriam dar lugar a dúvidas sobre o efeito inibidor da nidação do AUP, já que são conceitos básicos da propedéutica que conhecem os médicos e farmacologistas. O manual standard da farmacologia, »Mutschler Arzneimittelwirkungen«, que se publica desde faz mais de 40 anos, considera a informação sobre a inibição da nidação (note-se que nos referimos a inibidores da ovulação ou pílulas anticoncepcionais »normales«) como conhecimentos básicos.[52]

Também existem vozes críticas com respeito à inibição da ovulação mediante MSRP, especialmente em relação com a sua aplicação como contraceptivo:

»Los antigonistas da progesterona podem bloquear o desenvolvimento folicular, a secreção de HL e a maduração do endométrio, pelo qual estas substâncias têm o potencial de contraceptivos sem estrogénio. Apesar disso, a utilidade dos antigonistas da progesterona como contraceptivo é limitada pelo seu possível efeito teratogénico e/ou tóxico para o embrião. Os MSRP não são bloqueadores eficazes da secreção de HL; portanto, não servem como contraceptivo. «[53]

Já se faz referência à possível toxicidade do AUP para o embrião noutro lugar:

»No conhecem-se com segurança suficiente os efeitos do ulipristal se, apesar de dispensar este medicamento, se produz uma gravidez; não se pode descartar um possível efeito tóxico sobre o embrião. «[54]

A AkdÄ chega a uma conclusão similar.[55] H. Kaulen inclusive vai um passo mais além:

»Se desconhece em grande medida a nova substância activa [AUP] no que concerne a este aspecto. Nos experimentos com animais mata aos embriões. «[56]

A revista especializada »arznei-telegramm« recomenda realizar uma prova de gravidez antes de dispensar o AUP.[57] Também nesta publicação independente da indústria farmacêutica, os autores assinalam o possível efeito inibidor da nidação do AUP.

Em relação com o efeito posterior à concepção, Reimann expressa-se como segue:

»Una publicação de HRA-Pharma[58] e a comunicação da empresa farmacêutica com os profissionais (43) e as pacientes revelam que esta pretende posicionar ellaone^® como >píldora do dia depois moderna< e >producto de terceira geração ‹. Pode questionar-se se a omissão dos possíveis efeitos posteriores para a concepção, motivada por interesse próprio, contribui ou não a este posicionamento no mercado alemão. «[59]

Além do mais, é preciso recordar:

»Aún não se demonstrou a segurança e eficácia da nova substância activa no caso de mulheres menores de idade, já que este grupo de idade não participou nos estudos clínicos, salvo poucas excepções. «[60]

Mas esta circunstância não se menciona em absoluto em público; no entanto, ellaOne® também se dispensa a mulheres menores de idade. Também cabe assinalar que a contracepção poscoital não reduziu o número de abortos.[61] Segundo a Sociedade Alemã de Ginecologia e Obstetrícia DGGG (Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe), a Alemanha é uma excepção: neste país, registou-se uma redução de 16,5% no número de abortos entre 2002 e 2011 e, no caso de menores de idade, mesmo de 45%.[62]

4.2. Quais são os indícios de uma inibição da nidação do AUP?

• A alta segurança apesar de »ovulaciones de escape «;
• O crescimento significativo do nível de HL, o bico de HL, e também o nível decrescente de HL no caso de >ovulaciones de escape ‹: nestes casos já não há uma segurança total da IO; portanto, a inibição da nidação acaba sendo o mecanismo de acção.
• A duração mais dá do mecanismo de acção que no caso do LNG: segundo a documentação técnica, este já não inibe ou atrasa a ovulação quando cresce a HL.
• A »seguridad« eficaz durante 5 dias (também no caso de bico de HL), em contraposição com o LNG (perda rápida da eficácia)
• AUP = modulador selectivo de receptores de progesterona, que invalida o efeito da progesterona sobre os órgãos genitais internas: sem progesterona ou o seu efeito, não há nidação.
• Há múltiplos indícios farmacocinéticos e farmacodinámicos de uma acção inibidora da nidação (à parte da inibição da ovulação).

Além das numerosas provas proporcionadas pela literatura técnica, as duas afirmações seguintes de Reimann[63] falam por si mesmas:

»Al mesmo tempo, faz-se finca-pé em que a progesterona é necessária para a nidação de êxito. «

»… outros autores que têm em conta a repercussão no endométrio e o efeito inmunomodulador sobre a interacção do zigoto e endométrio e, por conseguinte, como resultado uma inibição da nidação como mecanismo de acção adicional depois da aplicação postovulatoria. Outro argumento constitui o parentesco farmacológico como agonista/antagonista (»modulador«) com o antagonista de progesterona mifepristona. Um efeito sobre a fisiologia endometrial também se demonstrou em umas doses aplicadas com fins terapêuticos. Também na metaanálise, mencionada anteriormente, dos dois estudos prévios à aprovação considera-se um mecanismo postovulatorio possível. Não se conhecem o suficiente os efeitos da aplicação de ulipristal no caso de uma gravidez incipiente; não se pode descartar um possível efeito tóxico para o embrião. «

Watson-Pharma, o fabricante e provedor dela nos EE. UU. (= ellaOne^® na Europa), confirma os mecanismos inibidores da nidação na zona endometrial.[64]

Kaulen[65] expressa-se com mais claridade, dizendo que o AUP mata os embriões nos experimentos com animais. Mesmo o próprio fabricante, HRA-Pharma, informa da »preimplantation loss« (perda prévia à nidação) constatada ao usar o AUP em experimentos com animais. As cifras publicadas supõem um número significativo de embriões perdidos depois da aplicação do AUP.[66]

Além do mais, descrevem-se mudanças na zona endometrial.[67]

4.3. Efeito sobre a ovulação, tendo em conta o tempo de supervivência dos espermatozóides

O seguinte gráfico reflecte a representação extraída de »Notfallkontrazeption – ein Update« (contracepção de emergência actualizada) de 4 de Fevereiro de 4.2.2013:[68]

Na Dita publicação (Rabe e Albring, 2013) pode ler-se a seguinte explicação:

»Figura 2: somente o acetato de ulipristal, se se dispensa pouco antes da ovulação (na fase de crescimento do nível de HL), pode atrasar a ovulação reduzindo o nível de HL. Durante os dois dias anteriores à ovulação, o período de tempo de maior risco de concepção, já não se pode evitar a ovulação mediante levonorgestrel.«[69]

4.3.1. Atraso da ovulação:

Segundo Brache et al., a ovulação atrasa-se 5 dias; os espermatozóides somente podem sobreviver e fecundar entre 3 e 5 dias, como afirmam a DGGEF e a BVF assim como Rabe e Albring[70][71]. De acordo com as regras da regulação natural da concepção (RNC), os espermatozóides têm uma capacidade de supervivência e fecundação de até 6 dias.[72]

Kuhl, H. /C. e Jung-Hoffmann inclusive supõem um período de supervivência consideravelmente mais longo:

»La fase fértil de um ciclo começa 6 dias antes da ovulação e finaliza no dia seguinte à mesma. A probabilidade relativamente alta de uma fecundação antes da ovulação baseia-se no longo período de supervivência dos espermatozóides, de até 7 dias, no pescoço uterino. «[73]

4.3.2. Quais são as consequências que se derivam desta informação?

1. De acordo com estes dados, ainda haveria espermatozóides férteis no tracto genital da mulher depois de atrasar a ovulação 5 dias, e tanto mais depois de 3 dias.
2. Estes espermatozóides ainda poderiam fecundar o óvulo expelido do ovário depois de 5 dias.
3. Com uma semivida de 32,4 ±6,3 horas (depois de dispensar uma dose individual de 30 mg, [74]o AUP ainda é eficaz depois destes cinco dias como inibidor da nidação.
4. Isto significa que, depois de um atraso da ovulação de cinco dias, existem mudanças tubáricos e endometriales que inibem a nidação, já que os receptores de progesterona da tuba e do endométrio estão ocupados pelo AUP.
5. Já que o AUP é potencialmente tóxico para o embrião, também se afasta o risco de danificar este se já caducou o efeito inibidor da nidação.

É possível que a informação facilitada pela BVF e a DGGEF já contenha uma interpretação errónea e erros graves. Portanto, a afirmação de Rabe e Albring, que já se mencionou antes, é enganosa:

»La ovulação atrasada tem lugar aproximadamente cinco dias mais tarde. Este período de tempo é suficiente como para fechar a janela fértil, porque os espermatozóides sobrevivem no máximo entre 3 e 5 dias no tracto genital feminino (quer dizer, o útero e as tubas).«

Portanto, em muitos casos a janela fértil não estará fechada, porque os espermatozóides podem sobreviver até sete dias.

Além do mais, o momento »óptimo« para a toma do AUP durante o crescimento do nível de HL não supõe uma inibição da ovulação a cem por cento, mas somente de 79%; portanto, o »porcentaje de ovulações de escape « e, por conseguinte, a possibilidade de fecundação é de 21% (Brache et al., veja-se também o gráfico da inibição da ovulação/nidação com o AUP). Este facto não se menciona com nenhuma palavra, simplesmente omite-se. Também não se informa de que a ovulação se inibe somente em 60% dos casos, aproximadamente, se o tamanho do folículo é superior a 18 mm (Brache et al.). Ao contrário, insiste-se em que, diferentemente do LNG, se inibe a ovulação também na fase de subida do nível de HL. É certo, inibe-se a ovulação, mas não com uma segurança de cem por cento. Portanto, esta afirmação sozinho é uma verdade parcial.

Se o AUP se dispensa quando a HL alcança o seu nível máximo (violações e relações sexuais sem protecção são possíveis em qualquer momento do ciclo), há uma probabilidade de ovulação de 32,3% dentro das 72 horas seguintes (=1,54 ±0,52 d), quer dizer, o período de tempo com a máxima probabilidade de fecundação da mulher. Por isso, uma fecundação é muito provável. Dito isto, há uma grande probabilidade de que se produz uma inibição da nidação.

Do ponto de vista da segurança do AUP, é evidente que se deseja este efeito inibidor da nidação, porque garante que não se mantenha uma gravidez incipiente. Tudo isso se vende somente como ‘inibição da ovulação‘, mas Brache et al. discrepam.

4.4. Inibição da ovulação/nidação com o AUP: gráfico segundo Brache et al., 2010[75], e Stratton et al., 2010[76]

RO = atraso da ovulação

IO = inibição da ovulação

Espessura do endométrio: segundo Stratton et al., 2010

Também com baixas doses do AUP, reduz-se fortemente esta espessura (veja-se o gráfico).

4.4.1 Atraso da ovulação durante o ciclo

• AUP antes do bico de HL: muito mais longo          =  6,85 ±1,42 d
• AUP no bico de HL                                              =5 – 10 d em 67,6 %
• Mas : AUP no bico de HL                         =1,54 ±0,52 d em 32,3 %

Ovulação e, por conseguinte, fecundação possível dentro de 72 horas, similar ao placebo[77], já que os espermatozóides ainda conservam a sua capacidade de fecundação (segundo Kuhl, H. /C. Jung-Hoffmann até 7 dias, e não sozinho um máximo de 3 a 5 dias, tal como afirmam Rabe e Albring). A partir deste momento, pode supor-se um efeito inibidor da nidação.

Aplicação de 30 mg de AUP[78]: AUP 1 – 5 fazem referência às cifras marcadas em violeta no gráfico de acima:

AUP 1:            antes da subida de HL =100% IO (8 casos)

A validez desta afirmação é questionável devida ao reduzido número de casos (somente 8).

AUP 2:            tamanho folicular >18 mm                     =60% IO (!)

AUP 3:            subida de HL, mas antes do bico =78,6% IO

AUP 4:            no bico de HL =68% RO/IO;

mas em 32,3% dos casos há ovulações dentro de 72 horas

AUP 5:            depois do bico de HL:                            =8,3 % IO

Portanto, a partir da subida do nível de HL há uma alta percentagem de »ovulaciones de escape « com possibilidades de fecundação.

Apesar deste dado, garante-se a alta segurança anticoncepcional. Esta somente se pode alcançar com a ajuda de um mecanismo adicional.

Uma deficiência importante de Brache et al. é a sua insistência no tema da inibição da ovulação com o AUP sem comentar com maior detalhe a alta percentagem de »ovulaciones de escape «. Os autores não ignoram estas ovulações, mas também não expõem devidamente a possibilidade de uma fecundação; e omite-se totalmente o que passa com estes óvulos fecundados, quer dizer, inibe-se a sua nidação (exceptuando 3 (de 20) »folículos luteinizados sem ruptura« (LUF) = folículos não expulsados transformados em corpos lúteos).[79]

Os autores assinalam que o AUP atrasa ou inibe significativamente a ovulação, ainda que se dispense na fase de subida do nível de HL, e não antes, o que é certo se se compara com o LNG, que neste momento já não tem um efeito inibidor da ovulação.[80]^,[81]

Não obstante, a insistência quase absoluta em que o AUP inibe a ovulação, ainda quando sobe o nível de HL, quer dizer, num momento em que o LNG já não tem um efeito inibidor da ovulação, não é justificável, porque não é toda a verdade. É certo que a ovulação se inibe ou se atrasa, mas somente em 79 % dos casos, pelo que nos restantes 21% se produzem »ovulaciones de escape «precisamente no momento de máxima probabilidade de fecundação. Na prática, este dado é muito importante.

De forma análoga, a ovulação inibe-se em 60% dos casos se o tamanho folicular é superior a 18 mm. Isto significa uma percentagem de 40 % de »ovulaciones de escape «, que não se tematizan. Não é pertinente falar da inibição da ovulação como se fosse o único mecanismo de acção.

Não é correcto indicar a percentagem das ovulações inibidas sem mencionar com uma palavra as ‘ovulações de escape’ e as suas possíveis consequências, até a inibição da nidação, como se não existissem na realidade. Contudo, fala-se exclusivamente da inibição da ovulação.

Este modo de proceder selectivo não se pode justificar e é cientificamente inaceitável.

Além do mais, não se pode evitar a impressão de que as declarações de Rabe et al. e Albring et al. enganam deliberadamente o leitor. O objectivo é sugeri-lo que a inibição da ovulação é no mínimo o efeito principal, se não o único efeito. Evita-se deliberadamente expor diante do leitor o problema ético da destruição de vida mediante a inibição da nidação. Assim foi provavelmente o modo de proceder ao assessorar o cardeal Meisner.

Depois de descrever estas deficiências, é um engano fazer-nos acreditar que a alta segurança do AUP se baseia unicamente na inibição da ovulação.

4.5. Análise do ciclo para determinar uma possível janela de tempo para a aplicação sem risco do AUP

Precisamente no caso de uma violação expõe-se a pergunta de se se pode dispensar o AUP, e quando, sem o risco da inibição da nidação. Este problema não teria surgido se não se tivesse assessorado o cardeal Meisner no sentido de que existe uma moderna >píldora do dia después<, que exclusivamente tem um efeito inibidor da ovulação. Se fosse assim, esta ‘pílula do dia depois’ poderia dispensar-se sem escrúpulos em qualquer momento do ciclo já que não haveria o risco de uma inibição da nidação. Mas agora sabemos que ellaOne^® não sozinho inibe a ovulação, mas também tem um efeito inibidor da nidação. Por isso expõe-se a questão de determinar uma possível janela de tempo no ciclo, em que somente se inibe a ovulação. Por este motivo é preciso analisar cuidadosamente o ciclo.

4.5.1 Quais são os requisitos que se devem cumprir?

• Conhecimentos sobre a evolução do ciclo: no mínimo análise da mucosa para delimitar a fase fértil
• Ultrassom vaginal (US) para determinar o tamanho folicular ou de um possível corpo lúteo e da espessura endometrial (variação relativamente alta)
• Prova rápida de HL na urina (ainda não possível no sangue)
  • Prova rápida de progesterona (já se realiza na medicina veterinária para identificar o momento óptimo do acasalamento. A sua extrapolação ao ser humano é questionável.)[82]

4.5.2. Perguntas e dúvidas do ponto de vista prático da mulher:

• Quantas mulheres se dirigem ao médico ou à polícia imediatamente depois de uma violação? Aqui perde-se com frequência muito tempo.
• Que mulher sabe quantos dias é que faltam para a ovulação?
• Quantas mulheres conhecem o seu ciclo: mucosa / CTB (= curva de temperatura basal). Uma análise da mucosa seria muito importante.
• Não se pode supor um ciclo esquemático: p. ej. de 28 dias, e menos uma ovulação depois de 14 dias do ciclo.
• Muito importante: anamnese exaustiva
• Que mulher aceita um US vaginal depois de uma violação?
• Prova rápida de HL: no mínimo 2 provas realizadas uma vez separadas por algumas horas; também requer tempo
• Prova rápida de progesterona: veja-se acima

4.5.3. Qual é a situação do ciclo na prática?

Casos teóricos:

• Um US vaginal é possível, com um folículo pequeno (limite superior: diâmetro de 14 mm[83]).
• As provas de HL dão por resultado que faltam muitos dias para a ovulação.
• A prova rápida de progesterona indica de modo inequívoco uma ovulação produzida (veja-se acima), o que significa que a »píldora do dia después« já não tem um efeito inibidor da ovulação.
• Observaram-se »síntomas de fertilidade « antes da violação.

Estas questões expuseram-se aos peritos do INER (Institut für Natürliche Empfängnisregelung Prof. Dr. med. Rötzer e.V.) para que as examinassem fazendo uso da sua capacidade de análise objectiva e exposição holística.

O vicario episcopal doutor Helmut Prader aprofundou no tema, como o tinha feito antes com a >píldora do dia después< a base de LNG. A sua palestra está incluída no suplemento como trabalho separadamente, que contém cinco exemplos analisados. Aqui somente citamos a conclusão a que chegou:

»En resumidas contas, cabe assinalar que na maioria dos ciclos existem, teoricamente, entre 1 e 3 dias em que o AUP inibe ou atrasa a ovulação depois de uma violação. Na prática isto não tem validez, já mesmo as mulheres que conhecem o seu ciclo e o documentam num registo não sabem como é que este acontecimento traumático influi sobre o seu ciclo. Além do mais, não se pode dar por seguro que uma mulher se dirija imediatamente ao médico ou à polícia. A experiência ensina que demora vários dias em o fazer. Portanto, se se expõe o problema de modo responsável, apenas existe uma situação em que se pode justificar a dispensação da pílula, porque na prática não existe nenhuma garantia de que o seu efeito seja exclusivamente inibidor ou retardador. Na segunda parte do ciclo e nos primeiros dias do mesmo não é necessário tomar a pílula porque uma gravidez é impossível (segunda parte) ou muito improvável (0,2% durante os primeiros 6 dias).

No período compreendido entre 4 dias antes e 3 dias depois da ovulação, não pode tomar a pílula porque também tem um efeito inibidor da nidação.

Finalmente, não ficam mais de 3 dias para uma toma legítima da pílula, mas as premissas são tão variadas que estes poucos dias sozinho podem determinar-se a posteriori tendo em conta todas as premissas mencionadas acima. «

4.5.4. Praticabilidade

Fica demonstrada que teoricamente fica um período de até 3 dias no que pode tomar o AUP sem risco de uma inibição da nidação.

No entanto, na prática não se podem delimitar nestes 3 dias com suficiente segurança, porque nunca se pode descartar totalmente a possibilidade da inibição da nidação. Um indício disso é a exclusão de uma paciente em que se produziu uma ovulação com um tamanho folicular inferior a 18 mm. Tal exclusão pode fazer-se num estudo, mas não na vida real.

É verdade que o ultrassom vaginal pode determinar o tamanho folicular, mas não indica nada com respeito a certos sintomas, como por exemplo a qualidade do fluido cervical, um indicador imprescindível para a fertilidade. A prova de HL também não é suficiente se não se tem em conta a qualidade do fluido.

Como é que pode saber um médico de urgências nestas circunstâncias qual é o período de tempo correcto e justificável? Para se assegurar, dispensará o AUP já que, segundo Brache et al., no caso de um tamanho folicular superior a 18 a expulsão do folículo atrasar-se-ia ou não se produziria com uma probabilidade de 60%. É possível que na prática esta percentagem relativamente alta motive o médico a receitar o AUP, sem emprestar a devida atenção à inibição da nidação em 40% dos casos de uma ovulação de escape.

5. Discussão

5.1. Afirmações contraditórias com respeito ao mecanismo de acção do AUP: linguagem utilizada

As afirmações mencionadas acima (pág. 7) de Rabe et al. e das organizações BVF e DGGEF sustentam decididamente um exclusivo efeito inibidor da ovulação do AUP (e também do LNG).

Mas a nova literatura técnica relativa ao »mecanismo de acção do AUP « contém numerosos encontros que demonstram que, à parte de um efeito inibidor da ovulação, existe um efeito inibidor da nidação.

Ao analisar detalhadamente a literatura científica sobre o tema, achamos as seguintes quatro afirmações, que por uma parte aclaram o mecanismo de acção do AUP e, por outra, chamam a atenção pelo seu caráter contraditório. Em primeiro lugar, citamos a Rabe et al., que escreveu num artigo sobre uma nova aprovação do acetato de ulipristal, publicado em 2009:

»Independientemente da dose, inibe-se o desenvolvimento do endométrio secretor durante a fase lútea. O valor umbral da mudança morfológica do endométrio parece ser inferior ao da inibição da ovulação. «[84]

Os mecanismos de acção descritos por Rabe et al. têm claramente um efeito inibidor da nidação.

Em 2011, Rabe et al. descrevem, de maneira muito ilustrativa, os mecanismos da inibição da nidação, mas bagatelizan a sua importância concluindo que não há provas para um efeito anticoncepcional sobre o endométrio:

»Fase lútea e endométrio:

Num estudo comparativo controlado com placebo investigou-se o efeito de 10, 50 e 100 mg do AUP na fase lútea inicial. O resultado foi um atraso considerável da maduração endometrial. Este efeito pôde demonstrar-se de forma especialmente clara mediante biopsias realizadas entre 4 e 6 dias depois da ovulação com umas doses mais altas, de 50 e 100 mg [61]. O tratamento com o AUP reduziu, em função da dose, significativamente a espessura endometrial e incrementou os receptores de progesterona no endométrio. Não obstante, não há provas de que as doses habituais (30 mg) do AUP dispensadas no caso de uma contracepção de emergência tenham um efeito anticoncepcional sobre o endométrio. «[85]

O que surpreende na interpretação de Rabe et al. de 2011 é que siga a desmentir-se »un efeito anticoncepcional sobre o endometrio«, já que os exames histológicos deram por resultado um »retraso considerável da maduração endometrial«, o qual é um indício incontroverso de uma inibição da nidação. Os autores insistem em que este resultado depende das doses, afirmando textualmente: »No há provas de que as doses habituais (30 mg) do AUP dispensadas no caso de uma contracepção de emergência tenham um efeito anticoncepcional sobre o endométrio. «

No entanto, não realizaram provas com uma dose de 30 mg do AUP, mas somente com dose de »10, 50 e 100 mg«. É estranho falar explicitamente do »AUP (30 mg)« neste contexto. Por que é que renunciaram precisamente às provas com as doses de 30 mg do AUP? É possível que já conhecessem os resultados de investigações realizadas por outros autores, como por exemplo os de Stratton et al., que já demonstraram uma maduração endometrial atrasada num caso de uma baixa dose, de 10 mg, do AUP? Contudo, Stratton et al. observaram um atraso da ovulação em função das doses. Estes autores opinam que, devido a estes efeitos endometriales, incluindo a reduzida espessura do endométrio, o AUP poderia ser um »anticonceptivo de emergencia« eficaz ainda que não tivesse efeito algum sobre o óvulo e o ciclo de menstruação.[86] A Clínica Ginecológica da Universidade de Viena comparte a opinião no que concerne à reduzida espessura do endométrio.[87]

Stratton et al. também não podiam confirmar o exclusivo efeito inibidor da ovulação do AUP, predicado por Rabe et al. Em 2009 ainda era diferente quando Rabe et al. descreveram o decisivo efeito inibidor da ovulação do AUP, afirmando que o desenvolvimento do endométrio secretor se inibe independentemente da dose.[88] Então não se mencionou a falta de provas de um efeito anticoncepcional. Inclusive se fazia referência à inibição »independiente da dosis« do »desarrollo do endométrio secretor «outra contradição de uma série de contradições.

Isto significa que a transformação secretora também não tem lugar com baixas doses, como por exemplo no caso de ellaOne^®, que contém 30 mg de AUP. Além do mais, segundo esta publicação de Rabe et al., o »valor umbral da mudança morfológica do endométrio… é inferior ao da inibição da ovulação. «[89] É impossível definir com mais claridade o efeito inibidor da nidação e a sua importância em relação com a inibição da ovulação.

Também o confirmam Stratton et al., que assinalam:

»El umbral da mudança da morfologia endometrial foi mais baixo que o da mudança da génese folicular… «[90]

É interessante que as afirmações de Rabe et al. de 2009, por um lado, e as de Stratton et al. de 2010, pelo outro, praticamente coincidam e sugiram que o efeito inibidor da ovulação do AUP é menos importante que o da inibição da nidação.

Isto também é coerente com a declaração que Narendra Nath Sarkar fez em 2011:

»Los MSRP actualmente desenvolvidos surtem o seu efeito através da inibição da ovulação e a perturbação da sincronização endometrial.«[91]

Portanto, não deveriam existir dúvidas sobre o efeito inibidor da nidação do AUP, e tanto menos com umas doses de 30 mg, como no caso de ellaOne^®.

Em 2012 encontra-se outra contradição flagrante (terceiro encontro) na seguinte ligação[92]:

Em 1 de Fevereiro de 2012, a BVF e a DGGG escreveram na sua página web »Frauenärzte im Netz« (ginecologistas em rede):

»La >píldora do dia después< inibe ou atrasa a ovulação de tal maneira que não se pode produzir uma fecundação. Se uma fecundação já se produziu, impede a nidação no útero. «

Aqui, as duas associações confirmam de novo com toda claridade o efeito inibidor da nidação da ‘pílula do dia depois’.

Mas com isso não basta: em 2013 (quarto encontro) volta a insistir-se no argumento da inibição da ovulação como único efeito desmentindo um possível mecanismo de acção posterior à ovulação do AUP: »no impede-se a fecundação do óvulo nem a nidação no útero«. Depois da ovulação, indubitavelmente não se impede a fecundação; esta sim que se pode produzir. O AUP também ocupa os receptores de progesterona no pescoço uterino e bloqueia-os; deste modo, suprime-se o efeito espessante da progesterona sobre o fluido cervical, de maneira que os espermatozóides podem subir com mais facilidade ao útero e às tubas e fecundar um óvulo se o há.

Não obstante, impede-se com segurança a nidação do óvulo fecundado no endométrio. O presente documento contém numerosas conclusões de vários estudos que o confirmam. Outro indício disso é a alta segurança do AUP, que não se pode garantir somente com o efeito parcial da inibição da ovulação.

Já se informou anteriormente sobre o efeito do bloqueio dos receptores de progesterona na trompa e o endométrio. Para completar a informação, cabe assinalar que o AUP também incrementa as contracções do útero[93] (Miech, Fn 49), porque se suprime a acção frenante da progesterona sobre os músculos uterinos, o que poderia ter um efeito negativo sobre uma gravidez incipiente.

Bernward Büchner, expresidente do Tribunal de Freiburg e desde 1985 presidente da associação de juristas em pró do direito à vida Juristen-Vereinigung Lebensrecht e. V. (Colónia), assinalou em 14 de Fevereiro de 2013, ainda durante o debate acalorado sobre a >píldora do dia después<, a contradição nas afirmações de Rabe e valorizou-a como segue:

»¿Qué é o que contribuiu para este giro copernicano? Não existem publicações que demonstrem sem lugar a dúvidas que o LNG e o AUP somente influem sobre a ovulação, mas sim que as há que expressam as suas dúvidas, com maior ou menor força, sobre um efeito de maior alcance. É certo que isto sozinho se explica com resultados meramente científicos? «[94]

Igualmente merece a nossa atenção a seguinte informação facilitada por Büchner:

»Debido às suas intervenções recompensadas como palestrante e em qualidade de presidente da DGGEF e membro de diversas associações industriais, o professor Thomas Rabe tem relações com múltiplas empresas farmacêuticas, entre elas HRA-Pharma e os fabricantes dos medicamentos PiDaNa e ellaOne.«[95]

5.2. O que é que dizem as empresas farmacêuticas a respeito?

A descrição do mecanismo de acção do AUP, facilitada por Watson-Pharma, a empresa distribuidora oficial dela nos EE. UU. (= ellaOne^® na Europa):

“Como é que funciona ela?

ela concebeu-se principalmente para a contracepção de emergência e inibe ou atrasa a expulsão do óvulo do ovário. Além do mais, ela pode impedir a nidação no útero.“

“… ela atrasa a expulsão do folículo. O mecanismo de acção principal do acetato de ulipristal na contracepção de emergência consiste provavelmente numa inibição ou um atraso da ovulação; no entanto, as mudanças endometriales podem repercutir na nidação e aumentar a eficácia.”[96]

Também, HRA-Pharma confirma uma considerável »preimplantation loss« de embriões nos experimentos com animais, como já se mencionou anteriormente.[97]

Não se pode expressar com mais claridade o efeito inibidor da nidação do AUP, citando fontes que têm de o conhecer e nunca admitiriam este efeito se não existisse. Isto deveria dissipar as últimas dúvidas a respeito.

Também surpreende que nem Rabe nem Albring façam referência alguma a estas declarações de HRA-Pharma e Watson-Pharma.

5.3. Interromper a gravidez o antes possível

A intenção deste efeito combinado do AUP, quer dizer, a inibição da ovulação e da nidação, fica reflectida na afirmação de Albring, feita já no ano 1998:

»Interrumpir a gravidez o antes possível para evitar o conflito de ter de matar um menino nascido vivo ou antes do nacimiento«.[98]

Quase é impossível destruir um embrião jovem muito antes que o faz o AUP. Já se alcançou este objectivo com o desenvolvimento do MSRP acetato de ulipristal.

Na realidade isto já se conseguiu com a comercialização da pílula abortiva RU 486 ou mifepristona no final dos anos 80 na França, já que a mifepristona se emprega não sozinho como pílula abortiva (até 49 dias depois da fecundação), mas também como »píldora do dia después«[99], não nos países ocidentais, mas sim na Rússia e China, como já mencionou-se antes.[100] Devido à sua imagem negativa como pílula abortiva, as grandes empresas farmacêuticas no Ocidente não se interessavam por um desenvolvimento ulterior de mifepristona como »píldora do dia después«, tal como se explicou antes.[101]

Por isso a investigação dedicou-se a outros produtos químicos parecidos, especialmente os MSRP; o mais prometedor destes foi o acetato de ulipristal, que finalmente se comercializou em 2009, depois de 10 anos de desenvolvimento, com o nome ellaOne^®. Já assinalámos a grande similitude entre o AUP e a mifepristona.[102]

Tendo em conta o parentesco próximo de ambas as substâncias, pode concluir-se, por analogia, que o AUP também serve de pílula abortiva, se a dose é suficientemente alta.

Keenan[103] também considera esta possibilidade, deduzindo da similitude estrutural do AUP e da mifepristona um mecanismo de acção posterior à fecundação e definindo-o como efeito contragestivo, em vez de anticoncepcional (contragestive versus contraceptive). Explica:

»La aplicação do acetato de ulipristal está contraindicado no caso de uma gravidez ou suspeita de gravidez; contudo, pode utilizar-se como abortivo eficaz. Os provedores de serviços sanitários deveriam informar as pacientes sobre os dois possíveis efeitos deste fármaco. «[104]

IMABE também o confirma: »Frente a Vikela, ellaOne pode abortar um embrião já aninhado (rejeição ao prejudicar o endométrio), o qual é mais grave «.[105]

Os mecanismos de acção descritos correspondem à dinâmica do fármaco AUP, que como modulador dos receptores de progesterona ocupa os órgãos genitais internos e bloqueia e impede o efeito da progesterona. Por um lado, isto afecta o transporte, demasiado rápido, do embrião no oviduto e, pelo outro, à secreção endometrial não transformada para a nidação, pelo que o embrião não se pode aninhar. Isto se deve a um desfasamento ou uma sincronização perturbada entre a tuba e o endométrio.

Deste modo, terminam efectivamente, a escala mundial, a intenção e o objectivo, expressados por Albring, de “interromper a gravidez o antes possível”, tanto na China e Rússia, mediante mifepristona, como no Ocidente, mediante AUP.

5.4. Marketing mais eficaz através da manipulação da linguagem

Não obstante, o marketing tropeça constantemente com um obstáculo importante, quer dizer, a inibição da nidação em geral e, no nosso caso concreto, através do AUP. Se não foi possível comercializar a mifepristona como ‘pílula do dia depois’ nos países ocidentais por causa da sua má fama de pílula abortiva, queria-se evitar esta imagem no caso do AUP. Portanto, a publicidade apresentou-o de forma impecável, exclusivamente como inibidor da ovulação, porque é muito a que está em jogo. Reimann descreve-o sem rodeios:

»Puesto que grande parte da opinião pública alemã vê a questão de efeitos abortivos na fase inicial com indiferença, não é absolutamente necessário expor o mecanismo de acção com um enfoque interessado. Por outra parte, é possível que surjam dúvidas com respeito à eficácia posterior à concepção do medicamento, que impediriam uma rápida introdução no mercado sul-americano, em que as >posiciones católicas< seguem a ser fortes. «[106]

Aí vivem por volta de 500 milhões de católicos, que poderiam rejeitar o AUP pelo seu efeito abortivo.

Deste modo, Reimann aborda um problema que desde faz décadas vai unido à contracepção e intercepção hormonais e constitui um fio condutor através da sua história. Cabe recordar a Tietze del Planned Parenthood and Population Council. No simpósio que este conselho organizou em 1964 propôs como lista de relações públicas que:

»…no inquiete-se às pessoas que atribuam certa importância a esta questão [quer dizer, o possível efeito abortivo na fase inicial de medicamentos anticonceptivos]«…[107]

»Tietze acrescentou que, no final das contas, os teólogos e juristas sempre teriam aceitado o actual consenso predominante do ponto de vista biológico e médico e que, se se desenvolve e se mantém um consenso entre os médicos de que a gravidez e, por conseguinte, a vida começam com a nidação, os colegas de outras faculdades acabarão prestando atenção ao que dizemos. «[108]

Note-se que, segundo as palavras de Tietze, a nidação não sozinho é o começo da gravidez, mas também da vida. Mas esta afirmação impertinente não funcionou. Esperemos que os resultados da tecnologia da fertilização in vitro refutem-na para sempre, porque esta tem como objectivo decisivo a fecundação do óvulo através do espermatozóide, já que assim cria-se nova vida com a sua imanência. Não lhe ocorreria a um especialista em medicina reprodutiva aninhar um óvulo e espermatozóides separadamente, quer dizer, sem fecundação prévia, no útero, porque isto seria em vão.

A nova definição do LNG, que o considera exclusivamente inibidor da ovulação, apesar de que a literatura científica anterior o contradiz, apoia a tese de Tietze.

As seguintes afirmações demonstram que o LNG não é exclusivamente inibidor da ovulação:

»Levonorgestrel … é anticoncepcional a muitos níveis. […] O efeito anticoncepcional do levonorgestrel também se confirma pela sua capacidade de interromper uma gravidez através da manipulação do endométrio e de blastocistos. «

»Los efeitos inibidores da fertilidade do levonorgestrel são e serão devidos à sua capacidade de interromper uma gravidez existente perturbando o endométrio e os blastocistos. «[109]

Com referência ao »Plan B« (‘pílula do dia depois’ a base de LNG), mesmo a empresa distribuidora descreve o mecanismo de acção do medicamento no seu próprio folheto de informação:

»Además, pode impedir a nidação (através de perturbações endometriales).«[110]

Outro encontro de Kreapharma com respeito a NorLevo^® Uno:

»Sin embargo, em comparação com as interrupções clássicas que se realizam uma vez que tenham decorrido várias semanas ou meses de gravidez, acreditamos que não se trata da interrupção de uma gravidez ou no máximo de “um muito, muito fraco”.[111]

Isto é realmente um eufemismo grotesco de um facto tão importante como a interrupção de uma gravidez, ainda que somente se trate de uma inibição da nidação. A vida do embrião está igualmente em jogo.

A problemática semântica, mencionada antes, já se tematizó em 1959 no simpósio do Planned Parenthood and Population Council[112]. Estas considerações, entre outras, motivaram o ACOG (American College of Obstetrics and Gynaecology), a associação profissional de ginecologistas mais importante da América do Norte, a emitir em 1965 a seguinte declaração: »Por concepção entende-se a nidação do óvulo fecundado«.[113] Portanto, a gravidez já não »empieza«, como antes, com a fecundação, mas com a nidação do embrião no endométrio. Como consequência, já não existe protecção alguma durante o período compreendido entre a fecundação e a nidação, e o embrião fica abandonado para a sua destruição discricionária.

Muitos legisladores e associações de médicos, também na Alemanha, adoptaram esta definição,[114] apesar de que a nidação não significa nenhuma mudança genética. Trata-se do mesmo embrião que é fruto da fecundação, com que começa a vida biologicamente. O essencial é o começo desta vida humana, e não um momento inicial da gravidez definida arbitrariamente.

Antes, o efeito inibidor da nidação do dispositivo intra-uterino (DIU) era o motivo principal desta redefinição do começo da gravidez. Depois, eram-no os assim denominados inibidores da ovulação, e hoje são-no as modernas >píldoras do dia después< na forma do AUP e LNG, em cujo caso inclusive se desmente, por motivos interessados, o efeito inibidor da nidação, apesar de que fica demonstrado por provas científicas irrefutáveis. Isto é um descaramento.

O bioético Tham et al. comentam este desenvolvimento como segue:

»Los resultados do estudo mostram que a investigação actual em matéria de controlo de natalidade enfoca principalmente produtos com um efeito abortivo; também na literatura científica internacional tenta-se manipular a opinião pública para que os aceite, ocultando o aspecto >abortivo< ou descrevendo-o de forma imprecisa. Numa situação como esta, a realidade semântica e a cientista devem coincidir mais que nunca; do contrário, as pessoas estão expostas à manipulação, enquanto pensam que são livres. «[115]

Se se analisam com maior detalhe as afirmações citadas de Rabe et al. e se comparam com a literatura científica recente, não se podem constatar, entre 2009 e 2013, conhecimentos científicos fundamentalmente novos que contradigam uma inibição da nidação do AUP. Ao contrário, a maioria dos autores confirmam o efeito inibidor da nidação do AUP, além do seu efeito inibidor da ovulação.

Também não se pode supor que a publicação do ano 2009, na que se solicita »la nova aprovação do acetato de ulipristal para a contracepção de emergencia«, fruto de dez anos de investigação, carecesse de tanto fundamento que sozinho dois anos mais tarde (2011) teriam de publicar-se resultados totalmente diferentes. Ao contrário, três anos mais tarde, confirmou-se de novo em 1 de Fevereiro de 2012.

Evidentemente, Rabe et al. conheciam o efeito inibidor da nidação do AUP[116] quando publicaram que este fármaco unicamente inibiria a ovulação.[117] Portanto, neste contexto, esta tese deve interpretar-se como engano intencional ao cardeal Meisner e à Conferência Episcopal Alemã, totalmente em linha com as afirmações que fez Christopher Tietze em 1964. De acordo com esta lógica, sustenta-se recentemente que também a »píldora do dia después« a base de LNG somente inibe a ovulação.

Isto é tanto mais grave porque estas tergiversações semânticas não se referem a objectos inanimados, mas à existência ou não de uma vida humana não nascida.

Referindo-Se ao AUP, Mitchell fez um comentário acertado sobre esta problemática: »Semantics Don’t Change Truth«[118] = »La semântica não muda a verdade. « Portanto, apesar desta semântica, segue a ser verdade que a vida humana e a gravidez começam com a fecundação.

Mas sempre há um perigo para os seres humanos, como mostra a frase famosa de Bernard Nathanson[119]: »Verbal engineering always precedes social engineering«, que significa: »La manipulação da linguagem sempre precede à manipulação social. «

Não obstante, a melhor prova do facto da inibição da nidação do AUP proporcionam-na tanto Rabe et al. como Albring como representantes da BVF e da DGGEF, contradizendo a si mesmos, quer dizer, as suas próprias teses sobre o único efeito inibidor da ovulação do AUP.

Esta nova contradição é tanto menos compreensível, porque nem sequer a redefinição facilitada pelo ACOG em 1965 a pode explicar ou aclarar, por que parece ainda mais arbitrária e mentirosa. Mas também não estamos de acordo com a nova definição do ACOG.

5.5. Indústria farmacêutica e grupos de interesse

A publicação Deutsches Ärzteblatt refere-se aos vínculos entre a indústria farmacêutica e grupos de interesse em relação com a »píldora do dia después« como segue[120]:

»Existen numerosos trabalhos científicos bem fundados que demonstram que a inibição ou o atraso da ovulação não é o único efeito e que é preciso acrescentar a inibição da nidação. É difícil de entender que se formulem afirmações indiferenciadas a respeito que contradizem todos os conhecimentos científicos. No entanto, a compreensão é mais fácil, se se tem em conta o interesse de alguns agrupamentos ideológicos e dos fabricantes, que consiste em eludir qualquer debate ético e vender tantas »píldoras do dia después« como seja possível. Portanto, além dos agrupamentos de ideologia política, são os fabricantes os que se opõem a que estes medicamentos hormonais de alta dose estejam sujeitos a prescrição médica, e estes fabricantes figuram entre os patrocinadores da Sociedade Alemã de Endocrinologia Ginecológica e Medicina Reprodutiva DGGEF (a que faz referência a DGGG). É de agradecer que a Deutsches Ärzteblatt se contraponha, de modo consequente, aos vínculos entre os interesses da indústria farmacêutica e as recomendações médicas; de facto, é importante revelar em que medida é que as recomendações médicas estão condicionadas pela indústria farmacêutica. «[121]

Não há nada mais que acrescentar a respeito.

5.6. AUP contra a vida

Ao nosso leal saber e entender, tendo em conta os resultados científicos, podemos constatar que o AUP actua contra a vida, através de

– a inibição da ovulação, quer dizer, impede a vida;

– a inibição da nidação, quer dizer, destrói a vida;

–     possíveis danos ao embrión*

* Se se atrasa a ovulação e em caso de relações sexuais sem protecção com a ovulação atrasada, o óvulo pode fecundar-se e o menino afasta um maior risco de danos (como consequência do AUP).

5.7. Aspecto moral do ponto de vista teológico

Tham et al. não deixam lugar a dúvidas quanto ao aspecto moral do ponto de vista teológico:

»…Si depois de um exame apropriado não há indício de que a concepção já se produziu, admite-se o tratamento com medicamentos que impeçam a ovulação, a capacitação dos espermatozóides ou a fecundação. No entanto, não se admite iniciar ou recomendar um tratamento que tenha como objectivo ou consequência directa a extracção, a destruição ou a inibição da nidação de um óvulo fecundado. «[122]

Se, depois de todas estas reflexões, a alguém fica alguma dúvida com respeito ao efeito inibidor da nidação do AUP e as suas consequências, que recorde o que diz Laun:

»Solo a possibilidade de tal efeito conduz a um categórico não no nível moral. «… »Aun quando aquilo (inibição da nidação, nota do autor) fosse possível, qualquer que difunda a prevenção como um método para lutar contra o aborto, se deveria também opor a todos os abortivos ‘métodos de prevenção’ pelo menos com a mesma intensidade «.[123]

5.8. Futuro da ‘contracepção de emergência’

Kristina Gemzell-Danielsson et al. oferecem uma perspectiva interessante sobre o futuro da contracepção de emergência no seu artigo citado anteriormente.

Em relação com este tema, o futuro não será melhor, como mostra a seguinte afirmação:

»En resumem, é e segue a ser necessário desenvolver métodos mais eficazes para a contracepção de emergência. Para garantir a máxima eficácia e cobrir toda a janela de fertilidade, as substâncias activas ideais devem implicar o endométrio e ser aplicáveis tanto antes como depois do coito, conforme proceda. «[124]

Aqui assinala-se o endométrio explicitamente como órgão objectivo da investigação futura de métodos preconceptivos e posconceptivos, o que inevitavelmente inclui a inibição da nidação e aponta para ela. Gemzell provavelmente entende por inclusão do endométrio concretamente a investigação em matéria de inmunofarmacología e biologia molecular, que já mencionaram Miech e Stratton et al.

Assim o AUP também está no ponto de mira de Gemzell-Danielsson; parece que a investigação deve proporcionar resultados ainda mais perfeitos. Mas é duvidoso que algum dia o consiga sem a inibição da nidação.

CONCLUSÃO

Como conclusão, pode constatar-se que o AUP tem indubitavelmente um efeito inibidor da nidação. Até hoje não existe na realidade nenhuma ‘pílula do dia depois’ que unicamente iniba a ovulação.

Desgraçadamente, informou-se o cardeal Meisner e os bispos alemães de forma incorrecta a respeito.

Os defensores de uma janela de tempo para a dispensação sem risco do AUP também se vêem decepcionados, porque também não é possível determinar tal período de tempo com a consciência tranquila de acordo com os critérios da regulação natural da concepção. Existem demasiadas incertezas que não permitam descartar totalmente o risco da inibição da nidação.

Tendo em conta os resultados científicos irrefutáveis, por um lado, e, pelo outro, as afirmações contraditórias de algumas associações profissionais como a BVF e a DGGEF, especialmente as do professor Rabe e do doutor Albring, assim como os dados facilitados pelos próprios fabricantes e distribuidores HRA-Pharma e Watson-Pharma admitindo que o AUP tem um efeito inibidor da nidação, é impossível discrepar com a conclusão de Büchner:

»Tales feitos justificam a suspeita de que as novas publicações sobre o mecanismo de acção de ambas as >píldoras do dia después< estejam influenciadas por uma actuação guiada por interesses. Por conseguinte, a Igreja Católica deveria considerá-las com máxima prudência e procurar o conselho de cientistas competentes e independentes, dignos da sua confiança, antes de se expressar de novo a propósito do mecanismo de acção das >píldoras do dia después< e as devidas consequências. Se a Igreja confiasse precipitadamente nas novas vozes da ciência, a sua resistência à >píldora do dia después< romper-se-ia e já não se poderia deter o triunfo desta a escala mundial para o deleite da indústria farmacêutica e os grupos de pressão abortistas. «[125]

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Pequeno glossário

LNG Levonorgestrel

AUP Acetato de ulipristal = CDB – 2914

RU 486 Mifegyne / mifepristona = pílula abortiva

MSRP Modulador selectivo de receptores de progesterona

RP Receptor de progesterona

EE2 Etinilestradiol, o estrogénio sintético de uso mais frequente em inibidores da ovulação

IO Inibição da ovulação

RO Atraso da ovulação

HL Hormona luteinizante

LUF »luteinized unruptured follicle« = folículo não expulsado transformado em corpo lúteo

US Ultrassom

CTB Curva de temperatura basal

Dados pessoais

Dr. med. Rudolf Ehmann, médico especializado em ginecologia e obstreticia (FMH)

1984 – 2006: médico chefe do Serviço de Ginecologia e Obstreticia del Hospital Cantonal de Nidwalden, Stans (Suíça).

Desde 2008: acções humanitárias num hospital da Ordem Dominicana nos Camarões; estabelecimento do Serviço de Ginecologia e Obstreticia e formação de médicos jovens.

2006: MEDALHA DE PRATA DA FEDERAÇÃO INTERNACIONAL DE ASSOCIAÇÕES MÉDICAS CATÓLICAS (FIAMC) em reconhecimento à sua vida dedicada aos valores genuínos da Ginecologia e Obstreticia e à sua defesa incansável da inviolabilidade da vida humana.

Desde faz vários anos dedica-se a questões bioéticas da medicina reprodutiva e da regulação da natalidade, especialmente os abortos e os mecanismos de acção e efeitos secundários de anticoncepcionais hormonais e dispositivos intra-uterinos, como autor de publicações especializadas e palestrante em conferências internacionais.

Membro da Comissão Bioética da Conferência Episcopal Helvética.

Membro da presidência das seguintes organizações:

• Vice-Presidente do INER (Institut für Natürliche Empfängnisregelung Prof. Dr. med. Rötzer e.V.)
• Acção Médica Europeia
• Associação Helvética de Médicos Católicos (VKAS)
• Associação Internacional de Médicos para a Planificação Familiar Natural (IANFP)
• Vida Humana Internacional (VHI) da Suíça (fundador e primeiro presidente)
• Matercare International (cofundador)

---

[1] www.domradio.de/themen/ethik-und-moral/2013-01-31/kardinal-meisner-erlaubt-form-der-pille-danach.

[2] Ebd.

[3] Etinilestradiol é o estrogénio sintético utilizado com maior frequência em inibidores da ovulação.

[4] Gemzell-Danielsson, K. et al., 2013.

[5] HLI Schweiz: cálculos próprios, não publicados, baseados em:

1) www.nzzglobal.ch/nzz/forms/page.htm;

2) www.sonntagaz.ch/pages/index.cfm?dom=152&rub=100212531&arub=100212531&orub=10021253&osrub=100212531&Artikel_I…

3) www.swissdox.ch/cgi-bin/search/restricted/local_login.de.cgi?cgi_env=/cgibin/cqcgi_703_5/@rw_sd_set3_v2.de.env&CQ_SESSI…

[6] Rabe, T. /C. Albring, 2013, e a Sociedade Alemã de Endocinología DGE (Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie): Hormone und Stoffwechsel (hormonas e metabolismo), 10.04.13, http://www.endokrinologie.net/presse_130410.php

[7] »Emergency contraceptive use tens steadily increased, with about 12 million packages sold last year, according to IMS Health and the SymphonyIRI Group, health information and market research companies.«

[8] Vejam-se p. ex. A. Corbin, 1998; W. Rella, 2008.

[9] Benagiano, G. /H. von Hertzen: Comments. Towards more effective emergency contraception? em: Lancet, 2010; 375: 527–528.

»Levonorgestrel and mifepristone, in an in-vitro model, have different mechanisms of action, because levonorgestrel tens não effect on implantation whereas mifepristone can prevent it, which might also apply to ulipristal.« (Destaques: RE)

[10] HL = hormona luteinizante: provoca a ovulação e estimula a formação e a secreção de progestágenos.

[11] Rabe, T. (www.endokrinologie.net/presse_130410.php).

[12] Informação sobre os produtos farmacêuticos na Suíça; palavra chave: NorLevo® Uno

[13] Glasier, A.F./S.T. Cameron/p.m. Fine-se et al.; 2010.

[14] Autorização do AUP: 2009

[15] Autorização do Mifepriston: 1988 na França, ao longo dos anos 90 no resto da Europa.

[16] Hinney, B.: 2010.

[17] www.imabe.org/index.php?id=1366

[18] Sarkar, N.N., 2011: »Mifepristone is widely used to terminate pregnancy and ás such is commercially available in many countries. The negative abortion-related image of mifepristone tens clearly limited the involvement of major pharmaceutical companies in the development of mifepristone ás well ás other SPRMs ás contraceptive drugs.« http://www.egms.de/static/en/journals/gms/2011-9/000139.shtml (GMS German Medical Science 2011, Vol. 9, ISSN 1612-3174)

[19] Lalitkumar, P.G.L. et al., 2007.

[20] Benagiano, G. /H. von Hertzen, 2010: »Ulipristal tens similar biological effects to mifepristone, the antiprogestin used in medical abortion and marketed for emergency contraception in China and Russia. When used correctly, mifepristone is also an effective emergency contraceptive … «

[21] Albring, C. /T. Rabe; 2013. (Destaques: RE)

Dr. med. Christian Albring, presidente da Associação Profissional de Ginocólogos (BVF e.V.)

Prof. Dr. med. Thomas Rabe, presidente da Sociedade Alemã de Endocrinologia Ginecológica e Medicina Reprodutiva (DGGEF e.V.)

[22] Rabe, T. /Grupo de trabajp »Contracepción Pos Coital «; 2011.

[23] Dörfler, D.; 2012.

[24] http://de.wikipedia.org/wiki/Pille_danach / Klinische Endokrinologie für Frauenärzte (endocrinologia para ginecologistas), publicado por de Freimut A. Leidenberger, T. Strowitzki, O. Ortmann, Springer 2009. (Destaques: RE)

[25] Brache, V. et al., 2010.

[26] Nesta documento, por razões de simplificação, as ovulações que se produzem apesar do efeito do AUP denominam-se »ovulaciones de escape «de forma análoga à toma de inibidores da ovulação.

[27] Leidenberger, F.A./T. Strowitzki/O. Ortmann; 2009.

[28] Karbowski, B. et al., Licht- und Elektronenmikroskopie der Steroid-Rezeptoren in Tube und Uterus (microscopía óptica e electrónica dos receotores esteróides na trompa e o útero), 1993.

»Nuestras investigações revelam que, ao nível de microscopía óptica e electrónica, as variações descobertas na expressão dos receptores esteróides se devem entender como danos celulares parcialmente reversíveis, que implicam uma deficiência funcional durante o transporte do óvulo. Os nossos resultados indicam uma co-participação dos esteróides e sys receptores na regulação complexa e não totalmente aclarada do transporte do óvulo. «

[29] Advisory Committee for Reproductive Health Drugs, 2010.

»Ulipristal Acetate Background, Progesterone plays a pivotal role in reproduction in many species. It is involved in the controlo of ovulation, implantation, and maintenance of pregnancy.«

[30] Brache, V., et al., 2010.

[31] Ellaone^® (acetato de ulipristal), Comissão de Medicamentos dos Médicos Alemães AkdÄ (Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft): »El acetato de ulipristal é um modulador sintético de receptores de progesterona administrado por via oral que se acopla ao receptor de progesterona humano. Como mecanismos de acção se indicam a inibição e o atraso da ovulação, assim como uma manipulação do endométrio. Não se pode fazer uma declaração relativa à segurança, se o medicamento se toma durante a fase inicial de uma gravidez. Por isso deve descartar-se uma gravidez antes de tomar o medicamento. « (Destaques. RE)

[32] Stratton, P. et al., 2010: »With a single bate-follicular dose, luteal phase endometrial maturation was delayed in 70 % of biopsy specimens at each dose of CDB- 2914 (10, 50, and 100 mg) compared with 17% in the placebo group (25). A delay in ovulation and suppression of E2 levels was less frequently observed and was dose dependent. Similarly, 100 mg mifepristone given from days 10 to 17 delayed both ovulation and endometrial maturation (26). « (Destaques: RE)

[33] Benagiano, G. /H. von Hertzen, 2010: »A delay in endometrium maturation was seen after ulipristal at 10, 50, and 100 mg. Furthermore, menstruation is delayed by 1–2 weeks in 30 % of the cases after 100 mg, 27 % after 50 mg, and 9 % after 10 mg doses.⁷ These results are similar to those described after mifepristone.« (Destaques: RE)

[34] Sarkar, N.N., 2011: »Los SPRM actualmente disponíveis produzem o seu efeito inibindo a oculación ou rtrasando a sincronização endometrial.

Baixas dosi de antagonistas de progesterona atrasam a maduração endometrial sem repercutir na ovulação. « (Destaques: RE)

[35] Rabe, T. /H. -J. Ahrendt/K. König/M. Ludwig/M. Goeckenjan/E. Merkle/H. -P. Zahradnik (Grupo de Trabalho »Contracepción poscoital «)

Die neue »Pille danach«, Postkoitale Kontrazeption, Neuzulassung von Ulipristalacetat zur Notfallkontrazeption« (A nova pílula do dia depois, contracepção poscoital, nova aprovação de acetato de ulipristal para a contracepção de emergência), em: gyne, Setembro de 2009.

»Independientemente da dose, inibe-se o desenvolvimento do endométrio secretor. Parece que o valor umbral do endométrio é inferior ao da inibição da ovulação. « (Destaques: RE)

[36] Stratton, P. et al., 2010: »With a single bate-follicular dose, luteal phase endometrial maturation was delayed in 70 % of biopsy specimens at each dose of CDB-2914 (10, 50, and 100 mg) compared with 17% in the placebo group. «

»In contrast to histologic dating, molecular markers of implantation and PÁG. action and endometrial thickness were reduced by CDB-2914 in a dose-dependent fashion.« (Destaques: RE)

[37] Dörfler, D., 2012.

[38] Sarkar, N.N., 2011: »Currently developed SPRMs are derivatives of steroid compounds with mild or potent antiprogestogen activity. SPRMs may exert a contraceptive activity by different mechanisms such ás inhibition of ovulation and disruption of endometrial synchronization.«

»In the field of contraception, SPRMs have shown contraceptive potential by suppressing follicular development, delaying surge of luteinizing hormone (LH), retarding endometrial maturation and promoting endometrial bleeding. Mifepristone, a best known SPRM, showed a strong intercepting action.« (Destaques: RE)

Stratton, P. et al., 2010.

[39] Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ).

[40] Hinney, B., 2010: »Como mecanismos de acção mencionam-se a inibição e o atraso da ovulação assim como uma manipulação do endométrio. «

[41] Stratton, P. et al., 2010: »In contrast to histologic dating, molecular markers of implantation and PÁG. action and endometrial thickness were reduced by CDB-2914 in a dose-dependent fashion.« (Destaques: RE)

[42] Benagiano, G. /H. von Hertzen, 2010 ; http://www.faz.net/aktuell/wissen/medizin/pille-danach-arzneimittelstreit-um-die-notfallverhuetung-1983357.html: »Ambas substâncias activas inbiben a ovulação e afectam a maduração da mucosa uterina. A nova substância suprime o efeito da progesterona, enquanto a substância anterior previne a secreção da hormona luteinizante. Não obstante, Benagiano e von Hertzen opinam que o ulipristal tem um efeito inibidor mais forte sobre a nidação que o levonorgestrel, o que também explica o seu efeito mais duradouro. No entanto, como inibidor da nidação, a nova pílula do dia depois merece outra valoração ética que um produto que repercute principalmente na ovulação. « (Destaques: RE)

[43] Piaggio, G. /H. von Hertzen, 2010: »If levonorgestrel is effective up to and including the fourth day, it would be ill-advised to repraz its use, for women presenting before the fifth day, with a costly progestogen-receptor modulator. Such drugs, which may act in part through prevention of implantation, might not be accessible or acceptable to women in many countries.“ (Destaques: RE)

[44] Stratton, P., et al., 2010.

[45] Veja-se p. ex. H. -D. Taubert/H. Kuhl (Kontrazeption mit Hormonen (contracepção com hormonas), 1.ª edição, 1981; 2.ª edição, 1994. De maneira muito clara expressa-se A. Teichmann (Kontrazeption (contracepção), 1991, pág. 165): »Contra a aplicação deste tipo de medidas, denominadas geralmente intercepção poscoital, ee expõem objecções de caráter ético justificadas, que não constatam uma diferença fundamental entre uma interrupção da gravidez e os métoos que se costumam basear na inibição da nidação. « (Destaques no original)

[46] Benagiano, G. /H. von Hertzen, 2010; (Destaques: RE).

[47] Piaggio, G. /H. von Hertzen, 2010.

[48] Spanier, B., 2010.

[49] Miech, R.P., 2011: »1) failure of the decídua to develop and become receptive to implantation of the blastocyst, (2) failure of secretions of uterine glands in the decídua to maintain an implanted embryo, and (3) the return of spontaneous uterine contractions.«

[50] Por »decidua« entende-se a mucosa uterina que se transforma durante a gestação. Forma-se debaixo da influência da hormona luteínica e constitui a base nutricional do embrião aninhado, armazenando nutrientes como glicogénios, lípidos, etc.

[51] Nallasamy, S. et al.; 2013.

[52] Mutschler, E. et al.; 2005, pág. 218.

[53] www.pharmawiki.ch/wiki/index.php?wiki=Progesteronrezeptor_Liganden

[54] Reimann, A.L.G.; 2013.

[55] Comissão de Medicamentos dos Médicos Alemães AkdÄ (Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft).

[56] Kaulen, H.; 2010.

[57] http://www.arzneitelegramm.de/db/wkstxt.php3?&knr=029411/407817&art-mono&nummer=Ulipristalazetat&ord=uaw
»Si opta-se pelo modulador de receptores de progesterona recomendamos realizar uma prova de gravidez, para descartar uma gravidez ignorada que já existia antes das relações sexuais sem protecção. Segundo os resultados de alguns estudos epidemiológicos, no caso de levonorgestrel, não há deformações fetais se fracassa a contracepção de emergência. «

[58] Empresa farmacêutica com sede central na França (Vocês parem), que desenvolveu e comercializa NorLevo^® ou PiDaNa^® e ellaOne^®.

[59] Reimann, A.L.G.; 2013.

[60] www.faz.net/aktuell/wissen/medizin/pille-danach-arzneimittelstreit-um-die-notfallverhuetung-1983357.html

[61] Raymond, E.G. et al.; 2007.

[62] DGGG, 2012 (marcado encontro num comentário da asociaón federal pró família)

[63] Reimann, A.L.G.; 2013 (Destaques: RE).

[64] Watson-Pharma; 2011. EE. UU. (veja-se Fn 96)

[65] Kaulen, H.; 2010.

[66] Advisory Committee for Reproductive Health Drugs; 2010.

[67] Ebd.

[68] Rabe, T. /C. Albring et al.; 2013, pág. 3.

[69] Rabe, T. /C. Albring; 2013.

[70] Albring, C. /Rabe, T.; 2013 (veja-se também a declaração completa de BVF e DGGEF, pág. 7: »En mudança, eb caso de condições óptimas, os espermatozóides podem sobreviver na entrada do útero, o útero ou o oviduto furante um período compreendido entre 3 e 5 dias. « (Destaques: RE)

[71] Rabe T. / Albring, C., 2013: »La ovulação atrasada tem lugar aproximadamente cinco dias mais tarde. Este período de tempo é suficiente para fechar a janela fértil, porque os espermatozóides somente podem sobreviver um máximo de três a cinco dias no aparelho reprodutor feminino (Behre e Nieschlag; 2000).« (Destaques: RE)

[72] Rötzer, J. /E. Rötzer, 2010, pág. 27: »Capacidad de fecundação dos espermatozóides. A questão de quanto tempo os espermatozóides conservam a sua capacidade de fecundação nos fluidos cervicais depende da duração da secreção e da qualidade dos mucos cervicais. A afirmação, expressada com frequência, de que os espermatozóides mantêm durante três dias aproximadamente a sua capacidade de fecundação não é correcta de forma generalizada. Em algumas mulheres, este período de tempo pode ser mais curto (e compreender tão sozinho algumas horas), noutras mulheres é possível que dure até seis dias. Uma capacidade de fecundação tão longa não é frequente. Além do mais, a mulher é capaz de reconhecer a sua possibilidade de ser fecunada, pela fase mais longa de um fluido cervical de boa qualidade. «

[73] Kuhl, H. /C. Jung-Hoffmann; 1999, pág. 18; vejam-se também: Wilcox A.J./C.R. Weinberg/D.D. Baird, 1995. (Destaques: RE)

[74] »La semivida terminal do acetato de ulipristal no plasma foi de 32,4 ±6,3 horas depois de uma dose individual de 30 mg. « www.pharmazie.com/graphic/A/51/0-91551.pdf

[75] Brache, V. et al.; 2010.

[76] Stratton, P. et al.; 2010.

[77] Brache, V. et al.; 2010.

[78] Ebd.

[79] Ebd.

[80] Sarkar, N.N.; 2011: »Thus, ulipristal acetate could delay follicular rupture if taken immediately before ovulation. This SPRM ás EC could perhaps prevent pregnancy when given in advanced follicular phase at the onset of LH surge, a engane when LNG EC is não longer effective in inhibiting ovulation [29]. « (Destaques: RE)

[81] Rabe, T. (DGGEF e.V.)/ Albring, C. (BVF e.V.) Notfallkontrazeption – ein Update, do 4.2.2013: »Figura 2: Se se dispensa pouco antes da ovulação (quando sobe o nível de HL), sozinho o acetato de uliprisatal ainda pode atrasar a ovulação reduzindo o nível de HL. Durante os dois dias antes da ovulação, quando o risco de concepção é o mais alto, já não se pode impedir a ovulação mediante levonorgestrel nicht.« (Destaques RE).

[82] www.vetpharm.uzh.ch/reloader.htm?tpp/00000000/V0064-XX.htm?inhalt_c.htm

[83] No estudo realizado por Brache et al., produziu-se uma ovulação no caso de uma paciente com um tamanho folicular inferior a 18 mm. Excluiu-se esta paciente do estudo. Este exemplo demonstra que os processos da fecundação não seguem um esquema temporariamente invariável, por que é necessário guardar uma distância de segurança suficientemente longa no tempo para evitar o risco da inibição da nidação.

[84] Rabe, T. et al.; 2009. (Destaques: RE).

[85] Rabe, T. (responsável principal) et al.; 2011. (Destaques: RE).

[86] Stratton, P. et al.; 2010: »In summary, decreased endometrial thickness and decreased L-selectin ligands expression may be the earliest features of the antiprogestational effect of CDB-2914 in the luteal phase, heralding other endometrial changes. In our studies, endometrial maturation appeared to be more vulnerável to a small, single dose given in the follicular phase than with a single dose given in either early luteal or midluteal phase. Whether this is a direct endometrial effect or a result of an ovarian effect is not known. Taken together, these endometrial effects in the absence of ovarian and menstrual cycle effects suggest mechanisms by which CDB-2914 might be effective ás an emergency contraceptive (28). «

»With a single bate-follicular dose, luteal phase endometrial maturation was delayed in 70% of biopsy specimens at each dose of CDB- 2914 (10, 50, and 100 mg) compared with 17% in the placebo group.«

»Thus, the threshold for altering endometrial morphology was lower than that for altering folliculogenesis… «

[87] Dörfler, D.; 2012.

[88] Rabe, T., et al.; 2009.

[89] Ebd.

[90] Stratton, P. et al., 2010: »Thus, the threshold for altering endometrial morphology was lower than that for altering folliculogenesis… «

[91] Sarkar, N.N., 2011: »Currently developed SPRMs are derivatives of steroid compounds with mild or potent antiprogestogen activity. SPRMs may exert a contraceptive activity by different mechanisms such ás inhibition of ovulation and disruption of endometrial synchronization.« (Destaques: RE).

[92] Büchner, B.; 2013, cita a declaração.

[93] Miech, R.P.; 2011.

[94] Bernward Büchner; 2013. (Destaques: RE)

[95] Ebd. (Destaques: RE)

[96] Watson-Pharma, USA 2011 „How does ela work?  ela ist thought to work for emergency contraception

primarily by stopping or delaying the release of an egg from the ovary. It is possible that ela may also work

by preventing attachment (implantation) to the uterus.“

„Mechanism of Action… ela pospões follicular rupture. The likely primary mechanism of action of

ulipristal acetate for emergency contraception is therefore inhibition or delay of ovulation; however,

alterations to the endometrium that may affect implantation may also contribute to efficacy.“

[97] Advisory Committee for Reproductive Health Drugs; 2010.

[98] Albring, C.; 1998.

[99] Huldi, H. /J. Kunz/G. Spoletini; 1993.

[100] Benagiano, G. /H. von Hertzen; 2010.

[101] Sarkar N.N., 2011: »Mifepristone is widely used to terminate pregnancy and ás such is commercially available in many countries. The negative abortion-related image of mifepristone tens clearly limited the involvement of major pharmaceutical companies in the development of mifepristone ás well ás other SPRMs ás contraceptive drugs (21). « (Destaques: RE).

[102] Hinney, B.; 2010.

[103] Keenan, J.A.; 2011.

[104] Ebd.: »Ulipristal acetate administration is contraindicated in a known or suspected pregnancy; however, it could tire possibly be used ás an effective abortifacient. Health-care providers should inform patients of the possibility of both mechanisms of action with use of this drug.« (Destaques: RE)

[105] IMABE: 2010.

[106] Reimann, A.L.G.; 2013. (Destaques: RE).

[107] www.all.org/article.php? Id=10678; »At the 1964 Population Council symposium, Dr. Samuel Wishik pointed out that acceptance or rejection of birth controlo would depend on whether it caused an early abortion. Dr. Tietze, of Planned Parenthood and the Population Council suggested, ás a public relations ploy, >not to disturb those people for whom this is a question of major importance.<«

[108] Ebd. »Tietze added that theologians and jurists have always taken the prevailing biological and medical consensus of their enganes ás factual, and that »if a medical consensus develops and is maintained that pregnancy, and therefore life, begins at implantation, eventually our brethren from the other faculties will listem. « (Destaques: RE)

[109] Corbin, A. /M. Gast; 1998.

[110] Gedeon Richter Ltd., 2009: »In addition, it may inhibit implantation (by altering the endometrium).«

[111] http://www.kreapharma.ch/gesundheit/verhuetung/pille-danach.htm (Destaques: RE)

[112] Pro Life Physicians: »With biology such a stubborn thing, pill promoters turned to semantics for a solution. Swedish researcher Bent Boving, at a 1959 Planned Parenthood/Population Council symposium, noted that: »Whether eventual controlo of implantation can be reserved the social advantage of being considered to prevent conception rather than to destroy an established pregnancy could depend upon something sob simples ás a prudent habit of speech.«

[113] ACOG, 1965: »CONCEPTION IS THE IMPLANTATION OF A FERTILIZED OVUM«

Pós-CONCEPTIVE CONTRACEPTION

Pós-CONCEPTIVE FERTILITY CONTROLO.

Esta declaração do ACOG foi a reacção à seguinte publicação do Departamento de Saúde, Educação e Bem-Estar dos EE. UU. De 1963. Aborto: »Medidas que afectam a viabilidade do zigoto entre a fecundação e o macimiento«.

(ABORTION: »ALL MEASURES WHICH IMPAIR THE VIABILITY OF THE ZYGOTE AT ANY ENGANE BETWEEN THE INSTANT OF FERTILIZATION AND THE COMPLETION OF TRABALHO «).

[114] O artigo 218, secção 1, frase 2 do Código Penal Alemão (StGB) estipula: »Acciones cujo efeito se apresenta antes da terminação da nidação do óvulo fecundado na matriz não se consideram como interrupção da gravidez no sentido desta lei. « www.gesetze-im-internet.de/stgb/__218.html

[115] Tham J. /LC, B.Sc., B. Phil./B.Theo, 2008. »The results of the study show that the current research in the field of birth controlo is mainly directed towards products with an abortifacient action and that there is an attempt, also by the international literature, to make the public opinion accept them, by disguising or mystifying the ‘abortion’ aspect. In a situation like this semantic and scientific reality is more necessary than ever, otherwise people can be subject to manipulation while they think they are free. « (op. Cit. 900); Destaques: RE.

[116] Rabe, T. et al.; 2009.

[117] Albring, C. /T. Rabe; 24.01.2013 (veja-se também a declaração completa da BVF e da DGGEF, pág. 7; e Rabe, T. (responsável principal) et al., J Reproduktionsmed Endokrinol; 2011.

[118] Mitchell, E., 2010.

[119] www.pro-leben.de/abtr/taktiken_nathanson.php

»El doutor Bernard Nathanson fundou em 1968, junto com três pessoas mais, a >NARAL< (National Abortion Rights Action League). NARAL foi o primeiro movimento para a derrogação das leis de aborto nos EE. UU. Foi esta a associação a que financiou o processo Roe versus Wade diante do Tribunal Supremo e forçou a legalização do aborto. … Como fundador e director da mais importante clínica especializada em abortos do mundo ocidental, o doutor Nathanson é responsável pela morte de 75.000 bebés. Depois das manifestações levadas a cabo por defensores do direito à vida diante da sua clínica, Nathanson deixou a sua carreira de abortista e converteu-se num activista pro-vida comprometido. Ao incorporar-se ao movimento pro-vida, proporcionou numerosos documentos internos de NARAL, entre eles o filme de ampla distribuição »El grito silencioso «, que mostra um aborto. «

[120] No artigo, escrito por Kothé Blanka em 2008, sozinho fala-se da »píldora do dia después« baseada em LNG, mas a data de publicação em 2013 do comentário de Rowik faz pensar que o autor também se refere ao ulipristal. Outros indícios que o confirmam são as referências bibliográficas feitas a seguir do comentário, que se referem quase exclusivamente ao AUP.

[121] aerzteblatt.de, Rowik, do 26 de narzo de 2013, às 13:21 horas; réplica, rectigicación e actualização e informação aficional. Comentário de Kothé Blanka a propósito do artigo imprimido: Notfall-Kontrazeption: was man zur »Pille danach< wissen sollte (contracepção de emergência: o que se deveria saber sobre a pílula do dia depois), extraído de Deutsches Ärzteblatt; 2008, 105 (19) de 9 de Maio de 2008.

[122] J. Tham, J., B. Phil., B. Theo.; 2001: »…If, after appropriate testing, there is não evidence that conception tens occurred already, she may be treated with medications that would prevent ovulation, sperm capacitation, or fertilization. It is not permissible, however, to initiate or to recommend treatments that have ás their purpose or direct effect the removal, destruction, or interference with the implantation of a fertilized ovum.« (Destaques: RE)

[123] Laun, A.; 1991.

[124] Gemzell-Danielsson, K., et al., no lugar indicado: »Taken together, there is still a need to develop more effective EC methods. To ensure the highest efficacy and to cover the entire window of fertility, the ideal agents for EC also need to target the endometrium and should be possible to use on demand pré- or postcoitally.« [Destaques: RE]

[125] B. Büchner; no lugar indicado; destaques RE.