SEDACIÓN PALIATIVA. LÍMITE DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO

Dra. Raquel Bolton*

Diversos debates preocupan a la cultura contemporánea, uno de ellos es la sedación paliativa al final de la vida humana como forma encubierta de eutanasia.

Aunque no en todas las definiciones de Sedación Paliativa se recoge el término de proporcionalidad mencionando el límite en su aplicación, un abordaje desde una Bioética aplicada a la Ciencia de la Vida y la Salud, permitirá utilizar los recursos de la sedación en la etapa final de la enfermedad, cuando está indicada con criterios clínicos y éticos y conforme a la dignidad del enfermo ante la proximidad de su muerte.

La presencia de una enfermedad incurable e irreversible, de curso gradual y progresivo, pérdida de autonomía, que no responde a los tratamientos curativos disponibles, provoca un gran impacto emocional en el enfermo, sus familiares y en el propio equipo terapéutico.

La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) sigue adoptando la definición respecto a sedación paliativa como la administración deliberada de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la conciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios y con su consentimiento explícito, implícito o delegado.

Es necesario en esta instancia, establecer la diferencia entre síntoma refractario y síntoma difícil:

· Síntoma refractario: aquel que no puede ser adecuadamente controlado con los tratamientos disponibles, aplicados por médicos expertos, en un plazo de tiempo razonable.

· Síntoma difícil: puede aplicarse a un síntoma que para su adecuado control precisa de una intervención terapéutica intensiva, más allá de los medios habituales, tanto desde el punto de vista farmacológico, instrumental y/o psicológico.

Es importante establecer esta diferencia, en razón que algunos síntomas que pueden parecer refractarios, en manos de un equipo multidisciplinar competente, se tornan en difíciles y pueden responder a un tratamiento que no comprometa la conciencia del paciente.

Diversas causas clínicas han evidenciado recientemente el reconocimiento del sufrimiento psicológico como causa de sedación, siempre que sea proporcional a un intenso sufrimiento con plena seguridad de haber agotado todas las opciones de alivio.

Desde un análisis bioético, es importante que los profesionales de la salud que asisten a estos enfermos, demuestren competencia desde lo ético y antropológico para determinar con eficacia, que tratamiento resultaría proporcionado en una situación clínica concreta.

La sedación de un enfermo en estado avanzado de su patología, puede ser una decisión compleja por parte de un equipo multidisciplinar ya que la aplicación tiene implicaciones físicas, éticas y morales, especialmente en la sedación profunda.

Si bien la sedación paliativa deteriora el nivel de conciencia, no significa que sea causa de muerte, sino que ésta es consecuencia del proceso de la enfermedad del paciente. Estudios retrospectivos no mostraron diferencias en la supervivencia entre los pacientes sedados y no sedados en las últimas semanas de vida.

Una intervención médica es proporcionada hasta el momento que se demuestra su capacidad para alcanzar un determinado objetivo de salud.

Los aspectos subjetivos desde la perspectiva del paciente, permiten considerar los conceptos de ordinariedad y extraordinariedad respecto a los medios de conservación, señalando como ordinario, aquel medio que tiene posibilidad de realización, con razonable esperanza de beneficio.

Se considera extraordinario a todo aquello que es excesivo y gravoso y el paciente lo vive como una carga pesada, manifestando una cierta imposibilidad física y moral para el empleo del medio.

Cuando la sedación está indicada y existe consentimiento, la intervención médica puede considerarse proporcionada en su objetivo de evitar un sufrimiento insostenible causado por síntomas refractarios, con criterios de ordinariedad para el paciente. No hay dudas que el acto médico reviste carácter de obligatoriedad en su ejecución.

Cuando un medio resulta desproporcionado desde lo técnico-médico, su uso puede ser considerado ilícito frente a:

· Una intervención que produce un beneficio insuficiente para superar los efectos colaterales nocivos.

· Una intervención sin beneficios para aliviar síntomas refractarios y sufrimiento insostenible.

La Sedación Paliativa puede tener un efecto no querido: la posible aceleración de la muerte del enfermo, éste es un ejemplo claro del principio moral de doble efecto, cuando del acto médico se siguen dos efectos, uno bueno y otro malo, respetando condiciones:

El acto tiene que ser bueno, o al menos indiferente, considerando en el mismo:

· Simultaneidad en los efectos:

Los efectos buenos y malos se siguen inmediata y simultáneamente del acto. Es decir, que no se puede obtener el bueno por medio del malo.

· Intencionalidad:

Se busca sólo el bueno –aliviar el dolor– y se tolera el malo –la muerte.

· Proporcionalidad: Tiene que existir cierta proporción entre el efecto bueno querido y el malo.1

El sufrimiento es considerado como una experiencia ante el dolor, éste como una experiencia emocional asociado con una lesión tisular, actual o potencial o descrita en términos de dicha lesión, interrumpe la continuidad vital, desafiando la totalidad unificada, también en su dimensión espiritual y social.

En los Cuidados Paliativos, la sedación paliativa, ha sido nombrada también como sedación terminal, sedación al final de la vida, sedación controlada, sedación paliativa terapéutica, entre otras nominaciones.

Tomando como referencia revisiones sistemáticas de la literatura científica, el término sedación paliativa terapéutica hace explícito el uso específico de medicación sedativa para aliviar el sufrimiento intolerable de síntomas refractarios, mediante una reducción del nivel de conciencia del paciente.

En caso de dolor o estado de ansiedad se introduce un nuevo término de sedación también llamada temporal de duración limitada, utilizada con la intención de romper el círculo de dolor o angustia sedación, a la cual el paciente responde con capacidad que le permite tolerar y reducir los síntomas de referencia y poder mejorar después del descanso.

Una sedación paliativa que tiene por objetivo provocar la muerte del paciente sin la presencia de síntomas refractarios, con drogas y dosis que superan lo necesario para el alivio adecuado, determinan en esta instancia el Límite del esfuerzo terapéutico en la Sedación Paliativa.

Para que la sedación sea considerada ética y legalmente lícita debe reunir una serie de condiciones:

· Ante un síntoma refractario, no ante un síntoma de difícil control.

· El paciente debe padecer una enfermedad avanzada en fase terminal.

· El reconocimiento del sufrimiento psicológico como causa de sedación puede ser éticamente permisible en casos excepcionales.

· No hay posibilidades razonables de otro tratamiento para controlar el síntoma.

· Por adecuación del esfuerzo terapéutico determinada por el profesional de la salud, proporcional al intenso sufrimiento.

· Certeza de haber agotado todas las opciones de alivio a los síntomas presentado por el paciente.

· En situación de agonía, que precede a la muerte se produce de forma gradual, con la existencia de deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de relación e ingesta y pronóstico de vida limitado a horas o días.

· Por falta de disponibilidad de otros tratamientos.

· Presencia de consentimiento claramente explicitado por un paciente autónomo y competente, familiar o persona que lo represente. En el caso de paciente no capaz de brindar el consentimiento y la falta de un subrogante para realizarlo, es obligación del profesional médico aplicar el procedimiento de manera inmediata.

· Evaluación interdisciplinar.

· Proporcionada por profesionales altamente entrenados y siempre bajo su indicación.2

Asimismo, estas intervenciones son éticamente legítimas, porque la acción directa que se persigue, es el control del dolor dado en una necesidad clínica específica

El inicio y la experiencia de la propia finitud, forman parte de las preguntas sobre el sentido de la vida, profundizar este tema, lleva a considerar muchas veces la dimensión del sufrimiento como una amenaza.

Es preciso en el marco de la sedación en cuidados paliativos el proceso de toma de decisiones compartida de adecuación o limitación del esfuerzo terapéutico (AET), reiterándose una vez más, la reducción del nivel de conciencia del paciente, interfiriendo en su autonomía y libertad.

La Limitación del esfuerzo terapéutico (LET), hace referencia a la no instauración o retirada de cualquier intervención conforme a la futilidad de la medida implementada, desproporcionada en relación a los resultados previsibles, en conformidad con el paciente si los expresó en forma anticipada con la respectiva documentación o sus representantes legales.

Asimismo, Adecuación del esfuerzo terapéutico es un término equiparable a la de “Limitación del esfuerzo terapéutico” (LET), que tiende a reforzar los aspectos positivos con la medida terapéutica a realizar en la etapa final de su enfermedad.

Si bien la tendencia actual es la terminología de “Adecuación de medidas terapéuticas” o “Adecuación del esfuerzo terapéutico”, para el abordaje de este tema se comparte el término de Limitación del esfuerzo terapéutico, teniendo en cuenta el límite frente a un uso imprudente de la sedación paliativa y al aumento intencional de dosis para alivio del dolor y síntomas refractarios.

Administrar fármacos sedantes no supone un problema ético, cuando los mismos son administrados con el consentimiento del enfermo, de la familia o representantes, de forma expresa o implícita.

El uso desproporcionado de la Sedación Paliativa, puede conducir a la inmediatez de la muerte del paciente sin reconocer otras alternativas y al abuso de la sedación, esto nos adentra en una realidad de la ciencia médica que nos interpela y nos invita a profundizar en el Límite del esfuerzo terapéutico en la Sedación Paliativa.

Límite del esfuerzo terapéutico en la Sedación Paliativa.

Una sedación paliativa que tiene por objetivo provocar la muerte del paciente sin la presencia de síntomas refractarios y con drogas y dosis que superan lo necesario para el alivio adecuado, determinan en esta instancia Límite del esfuerzo terapéutico en la Sedación Paliativa.

1. Surge la necesidad, de valorar …

Valoración del grado de conciencia: Su disminución deberá ser sólo suficiente para alcanzar el alivio deseado y nunca más allá de lo estrictamente necesario para la situación clínica del paciente.

Valoración de la Intencionalidad: Disminuir el nivel de consciencia, con la dosis mínima necesaria de fármacos, para evitar que el paciente perciba el síntoma refractario, no buscando deliberadamente la muerte anticipada, tras la administración de fármacos a dosis letales.

Valoración del Proceso: La sedación paliativa requiere la presencia de un Consentimiento Informado, autorizado por el paciente y en el caso de presentar éste un deterioro del nivel de conciencia o incapacidad para hacerlo, deberá ser autorizado por su representante. Asimismo, el Documento de Voluntades Anticipadas si fue realizado por el paciente previamente. Sin entrar en un análisis detallado de las diferentes técnicas de “sedación paliativa”, tener presente que el objetivo terapéutico es una reducción del nivel de conciencia en fase terminal de enfermedad, para control de síntomas severos y refractarios.

Valoración del Resultado: Cuando la sedación como recurso terapéutico, se aplica con criterios clínicos y éticos, una vez obtenido su consentimiento, no está provocando su muerte, está evitando que sufra mientras llega su muerte.

La sedación no debe instaurarse para aliviar la pena de los familiares o la carga laboral y la angustia de las personas que lo atienden.3

2. Monitoreo de las causas que no responden al Esfuerzo Terapéutico de la Sedación Paliativa.

Pacientes que se acercan al final de su vida con el principal objetivo de acelerar su muerte.

Demanda de sedación por la familia del paciente sin la presencia del consentimiento informado, por el propio paciente o sus representantes.

Situaciones de profesionales de la salud que recurren a la Sedación Paliativa, frente al cuidado de un paciente sintomático complejo, sin síntomas refractarios.

Uso deliberado de la sedación profunda en pacientes que no tienen síntomas refractarios o sufrimiento psicológico o existencial potencialmente reversibles.

Evaluación insuficiente del paciente por profesional médico, frente a casos mencionados.

El sufrimiento toca la naturaleza de la persona y la pregunta ¿por qué a mí? es inevitable, la experiencia del dolor y el sufrimiento que acompañan a la enfermedad y la atraviesa, coloca al paciente en una situación límite en la fase final de su enfermedad, es en esta etapa, que la sedación paliativa puede transformarse en el último recurso para aliviar un sufrimiento que llega a ser insostenible.

*Médica Bioeticista

1 – 2 Miguel Ángel Sánchez Correas (médico del equipo de Cuidados Paliativos de Badajoz). Miguel Ángel Pinna (médico del equipo de Cuidados Paliativos de Badajoz). GUÍA CLÍNICA sedación paliativa del prcpex, uso y recomendaciones.

3 [Grupo de Trabajo sobre “La Atención Médica al Final de la Vida” de la Organización Médica Colegial (OMC) y la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL)]